על פי האגודה האמריקאית לכירופרקטיקה, כ - 31 מיליון אנשים בארצות הברית חווים כאבי גב תחתון לאורך כל חייהם. כאב גב תחתון יכול להתרחש בשל מגוון של פציעות ו / או תנאים והוא יכול לנוע בחומרה. טראומה מפציעה או מצב מחמירות עלולה לגרום לסימפטומים הנעים בין מתון ומרגיז ועד אינטנסיבי. הסוג השכיח ביותר של כאבי גב תחתון מתואר כרגש עמום, כואב, בוער או מדכא.
אבחון המקור של כאב גב תחתון של המטופל יכול להיות מאתגר, עם זאת, כמה אנשי מקצוע בתחום הבריאות מוסמכים ומנוסים בטיפול בבעיות בריאות בעמוד השדרה, כולל כירופרקטורים ופיזיותרפיסטים. למעשה, הנחיות חדשות של איגוד הרפואה האמריקני, או AMA, הציעו כי אנשים שנפגעו עם כאבי גב תחתון צריכים לחפש טיפול כירופרקטי לפני שהם מחפשים טיפול מרופאים קונבנציונליים, כי הכירופרקטורים מתמקדים בעיקר באבחון, טיפול ומניעה של פציעות ו / או תנאים המשפיעים על שריר השלד ומערכת העצבים.
טיפול כירופרקטי הוא אופציה טיפולית חלופית ידועה המשמשת בדרך כלל לטיפול בפציעות ו / או במצבים הגורמים לכאבי גב תחתון. טיפול כירופרקטי רגיל יכול לספק טיפול בטוח ויעיל, לא פולשני, ללא צורך בשימוש בתרופות ו / או תרופות. Chiropractor, או רופא של כירופרקטיקה, יהיה בדרך כלל להשתמש בהתאמות השדרה ומניפולציות ידניות כדי לתקן בקפידה כל אי התאמה בעמוד השדרה, או subluxation, לאורך עמוד השדרה המותני אשר עלול לגרום לתסמינים של כאבי גב תחתון. שיטות טיפול אחרות נפוץ בטיפול כירופרקטי כוללים, דחיסות חמים או קרים, עיסוי ועיסויים פיזיותרפיה כמו טיפול interferential או גירוי עצבי חשמלי transcaneousaneous, או TENS וטיפול דקומפרסיה בעמוד השדרה. Chiropractor עשוי גם להציע ייעוץ תזונתי ותוכניות כושר כדי להאיץ את תהליך ההתאוששות של המטופל.
על ידי שחזור היישור המקורי של עמוד השדרה, chiropractor יכול לעזור לשפר את תפקוד עמוד השדרה על ידי הפחתת כאב ואי נוחות, הפחתת דלקת, ושיפור טווח תנועה וגמישות כמו גם הגדלת כוח. טיפול כירופרקטי מאפשר לגוף האדם לרפא את עצמו באופן טבעי על מנת שיוכלו יותר לנהל סימפטומים הקשורים לכאב בגב התחתון. בהתבסס על אבחנה של המטופל, רופא של כירופרקטיקה עשוי גם להפנות חולים לאנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות לצורך טיפול נוסף. מטרת המאמר הבא היא להציג סקירה כללית של הנחיות טיפול קליניות מעודכנות לניהול נכון של כאבי גב תחתון שאינם ספציפיים במסגרת טיפול ראשוני.
תוכן
מטרת המחקר הנוכחי הייתה להציג ולהשוות את התוכן של הנחיות קליניות לאומיות (בין - לאומיות) לניהול כאב גב תחתון. כדי לתרץ את ניהול כאב גב תחתון, הנחיות קליניות מבוססות ראיות הוצאו במדינות רבות. בהתחשב בעובדה שהראיות המדעיות הקיימות זהות, ללא התחשבות במדינה, ניתן היה לצפות להנחיות אלו לכלול המלצות דומות פחות או יותר לגבי אבחון וטיפול. עדכנו סקירה קודמת שכללה הנחיות קליניות שפורסמו עד וכולל שנת 2000. קווים מנחים נכללו בקריטריונים הבאים: קבוצת היעד כללה בעיקר אנשי מקצוע בתחום הבריאות הראשוני, וההנחיה פורסמה באנגלית, גרמנית, פינית, ספרדית, נורווגית או הולנדית. רק קו מנחה אחד לכל מדינה נכלל: זה שפורסם לאחרונה. סקירה מעודכנת זו כוללת הנחיות קליניות ארציות ממדינות 13 ו- 2 הנחיות קליניות בינלאומיות מאירופה שפורסמו מ- 2000 עד 2008. התוכן של ההנחיות נראה דומה למדי לגבי הסיווג האבחוני (טריאציה אבחון) ושימוש התערבויות אבחון וטיפול. מאפיינים עקביים של כאב גב תחתון חריף היו ההפעלה המוקדמת וההדרגתית של המטופלים, הידרדרות של מנוחה במיטה שנקבעה והכרה בגורמים פסיכו-סוציאליים כגורמי סיכון לכרוניות. עבור כאבי גב תחתון כרוניים, תכונות עקביות כללו תרגילי פיקוח, טיפול התנהגותי קוגניטיבי וטיפול רב-תחומי. עם זאת, יש כמה פערים עבור המלצות לגבי מניפולציה בעמוד השדרה וטיפול תרופתי לכאב גב תחתון חמור וכרוני. ההשוואה בין ההנחיות הקליניות הבינלאומיות לניהול כאבי גב תחתון הראתה כי ההמלצות האבחוניות והטיפוליות דומות בדרך כלל. ישנם גם הבדלים אשר עשויים להיות בשל היעדר ראיות חזקות לגבי נושאים אלה או בשל הבדלים במערכות הבריאות המקומיות. יישום ההנחיות הקליניות הללו עדיין מהווה אתגר למחקר ולחקר קליני.
מילות מפתח: כאבי גב תחתון, הנחיות קליניות, סקירה, אבחון, טיפול
תובנה של ד"ר אלכס חימנז
כאבי גב תחתון היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לביקורים אצל רופא בשנה. למעשה, על 80 אחוז מהאוכלוסייה בארצות הברית יסבלו מכאבי גב לפחות פעם אחת במהלך חייהם. טיפול כירופרקטי רגיל יכול לעזור למנוע, לטפל ולנהל סימפטומים של כאבי גב תחתון. טיפול כירופרקטי יכול לספק יתרונות רבים אחרים גם כן. חולים שקיבלו טיפול כירופרקטי לפציעות ו / או תנאים המשפיעים על מערכת העצבים והמערכת חוו שיפורים בבריאות העיכול שלהם ודיווחו על שינה טובה ועמוקה יותר לאחר ביקור במשרד chiropractor. יתר על כן, מחקרים הראו כי כירופרקטיקה טיפול יכול לעזור לבנות את המערכת החיסונית. טיפול כירופרקטי יש אפילו קשורה עם מתח ניהול, הפחתת דיכאון וחרדה רמות. טיפול כירופרקטי יכול לספק הקלה בכאב בגב התחתון ולשפר את הבריאות הכללית ואיכות החיים.
כאבי גב תחתון נשארים מצב עם שכיחות ושכיחות גבוהים יחסית. לאחר פרק חדש, הכאב בדרך כלל משתפר באופן משמעותי אך אינו נעלם לחלוטין במהלך 4-6 השבועות הראשונים. אצל רוב האנשים הכאב והנכות הנלווית נמשכים חודשים; עם זאת, רק חלק קטן נותר נכות קשות [1]. עבור אלה שהכאב שלהם אכן נעלם לחלוטין, הישנות במהלך 12 החודשים הבאים אינה נדירה [2, 3].
יש הסכמה רחבה כי ניהול של כאבי גב תחתון צריך להתחיל בטיפול הראשוני. האתגר של הרופאים המטפלים העיקריים הוא כי כאבי גב הוא רק אחד התנאים רבים שהם מנהלים. לדוגמה, בעוד כאבי גב, במספרים מוחלטים, הוא השמיני הנפוץ ביותר מצב מנוהלת על ידי GPs אוסטרלי, זה רק חשבונות עבור 1.8% של העומס במקרה שלהם [4]. כדי לסייע למטפלים ראשוניים לספק טיפול כי הוא בקנה אחד עם הראיות הטובות ביותר, הנחיות בפועל קליני הופקו במדינות רבות ברחבי העולם.
הכאב הראשון של כאב גב תחתון פורסם ב- 1987 על ידי כוח המשימה של קוויבק עם מחברים המצביעים על היעדר ראיות איכותיות שינחו את קבלת ההחלטות [5]. מאז חלה צמיחה חזקה במחקר המטפל באבחון ובפרוגנוזה, אך בעיקר במחקר על טיפול. כדוגמה לצמיחה זו, בזמן ההנחיה של שפיצר [5] היו רק ניסויים אקראיים מבוקרים של 108, אשר העריכו טיפולי פיזיותרפיה לכאבי גב תחתון, אך באפריל 2009 היו 958.1 באתר ה- Cochrane (מרכז) כיום יותר מ- 2500 ניסויים מבוקרים המעריכים טיפול בכאב בגב ובצוואר. הראיות של ניסויים אלה עבור רוב ההתערבויות מסוכמים בסקירה שיטתית ובמטא-אנליזה. Cochrane Back Review Group, לדוגמה, פרסם כעת 32 ביקורות שיטתיות של מחקרים מבוקרים אקראיים המעריכים התערבויות לכאבי גב תחתון. בעתיד הקרוב, ביקורות שיטתיות של מחקרים המעריכות התערבות אבחון לכאבי גב תחתון יכללו גם בספריית קוקרן.
גידול דרמטי זה במחקר יהיה נחמה לאלה שהיו חברי כוח המשימה המקורי של קוויבק, אבל אולי אתגר לאלה ששירתו בוועדות לקווים מנחים מאוחרים יותר. עם בסיס מחקר גדול יותר ויותר הולך להודיע הנחיות שתי בעיות אפשריות להתעורר. הראשון והבולט ביותר הוא שההמלצות בהנחיות עשויות להתעדכן. השני הוא שעם שפע של מידע יש לשקול, הוועדות השונות המייצרות הנחיות עשויות להוות המלצות טיפול שונות. יחד עם זאת ניתן לטעון כי אם מידע מדויק יותר תקף הופך להיות זמין המלצות יהפכו דומים יותר. סקירה שיטתית קודמת של הנחיות תרגול קליני נערכה ב- 2001 [6]. בסקירה זו הערכנו את ההנחיות הקליניות הזמינות ממדינות 11 והגענו למסקנה כי ההנחיות סיפקו המלצות דומות באופן כללי לגבי הסיווג האבחוני (מיון מדוקדק) ושימוש בהתערבויות אבחוניות וטיפוליות. תכונות עקביות היו ההפעלה המוקדמת וההדרגתית של המטופלים, העדר מנוחה במנוחה, והכרה בגורמים פסיכו-סוציאליים כגורמי סיכון לכרוניקה. עם זאת, היו פערים עבור המלצות לגבי טיפול גופני, מניפולציה בעמוד השדרה, relaxants שרירים, ומידע המטופל.
Bouwmeester et al. [7] סיכם לאחרונה כי איכות הנחיות קליניות מונו-רב-תחומיות לניהול כאבי גב תחתון, כפי שהיא נמדדת עם מכשיר AGREE השתפרה עם הזמן. מאמר זה מתמקד התוכן בפועל של הנחיות קליניות לאומי על כאבי גב תחתון אשר הונפקו מאז 2001. קווים מנחים אלה מושווים ביחס לתוכן ההמלצות שלהם, לקבוצת היעד, לוועדת ההנחיה ולנהליה, ועד כמה ההמלצות התבססו על הספרות הקיימת (הראיות המדעיות). אנו גם מדגישים כל שינוי בהמלצות שהתרחשו לאורך זמן בהשוואה לביקורת הקודמת שלנו [6].
חיפשו הנחיות קליניות באמצעות מאגרי מידע אלקטרוניים המכסים את התקופה 2000-2008: Medline (מילות מפתח: כאבי גב תחתון, הנחיות קליניות), PEDro (מילות מפתח: כאבי גב תחתון, הנחיות תרגול, בשילוב עם AND), National Guideline Clearinghouse (www. guideline.gov; מילת מפתח: כאבי גב תחתון), והמכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE) (www.nice.org.uk; מילת מפתח: כאבי גב תחתון). ההנחיות ששימשו בסקירה הקודמת נבדקו לעדכונים. כמו כן, בדקנו את התוכן ואת רשימת ההתייחסות של ביקורות רלוונטיות על קווים מנחים, כללנו חיפוש באינדקס הציטוטים של Web of Science אחר מאמרים המצטטים את הסקירה הקודמת ושאלנו מומחים בתחום. כדי להיכלל בסקירה זו, ההנחיות היו צריכות לעמוד בקריטריונים הבאים: (1) ההנחיה התייחסה לאבחון וניהול קליני של כאבי גב תחתון, (2) ההנחיה נועדה לקהל רב-תחומי בטיפול הראשוני, וכן (3) ההנחיה הייתה זמינה באנגלית, גרמנית, פינית, ספרדית, נורווגית או הולנדית מכיוון שמסמכים בשפות אלו יכלו להיקרא על ידי הסוקרים. רק הנחיה אחת נכללה לכל מדינה אלא אם כן היו הנחיות נפרדות לכאבי גב תחתון חריפים וכרוניים. כאשר יותר מהנחיה זכאית אחת הייתה זמינה עבור מדינה, כללנו את ההנחיה העדכנית ביותר שהוצאה על ידי גוף לאומי. הנחיות מהמדינות/האזורים והסוכנויות הבאות (שנת הפרסום) נכללו:
נתונים לגבי ההמלצות האבחוניות והטיפוליות, כמו גם מידע רקע של תהליך ההנחיות, נשאבו מההנחיות על ידי ארבעה מהכותבים, כל אחד העריך 3-4 קווים מנחים. ההנחיות הפיניות והנורווגיות הוערכו על ידי עמיתים בעלי כישורי שפה רלוונטיים מהולנד ומפינלנד. ההתמקדות הייתה בתהליך פיתוח קווים מנחים ובהמלצות לאבחון וטיפול. השתמשנו באותן קטגוריות נתונים כמו בסקירה הקודמת כדי להקל על ההשוואות (ראה טבלאות 1, ?,2,2, ?,33).
כל אחת מההנחיות התייחסה למשך הסימפטומים אך הם משתנים בהיקפם ובהגדרות שלהם. לדוגמה, ההנחיות מאוסטרליה וניו זילנד מתמקדות בכאבי גב תחתון חריפים ואילו ההנחיות מאוסטריה וגרמניה מתייחסות לכאבי גב תחתון חריפים, תת-חריפים, כרוניים וחוזרים. הסף לכרוני לא תמיד מצוין, אבל כשהיה, נעשה שימוש ב-12 שבועות. לפעמים נעשה שימוש במילה מתמיד ולא כרוני. שתי קווים מנחים (אוסטרית וגרמנית) מספקות המלצות לכאבי גב תחתון חוזרים אך אינם מגדירים במפורש "חוזרות".
טבלה 1 משווה בין הסיווג האבחוני לבין ההמלצות על הליכי אבחון בהנחיות השונות. כל ההנחיות ממליצות על ניסוי אבחון שבו חולים מסווגים כבעלי (2) כאבי גב תחתון לא ספציפיים, (2) חשד לפתולוגיה חמורה או אושרה (מצבי דגל אדום כגון גידול, זיהום או שבר) ו-(3) תסמונת רדיקולרית . הנחיות מסוימות, למשל ההנחיות האוסטרליות וניו זילנד, אינן מבחינות בין כאבי גב תחתון לא ספציפיים לבין תסמונת רדיקולרית. ההנחיה הגרמנית גם מסווגת קבוצה של חולים הנמצאים בסיכון לכרוניות, בהתבסס על �דגלים צהובים�.
כל ההנחיות עולות בקנה אחד עם המלצותיהן לפיהן הליכי האבחון צריכים להתמקד בזיהוי דגלים אדומים ובהדרת מחלות ספציפיות (לעיתים כולל תסמונת רדיקולרית). דגלים אדומים כוללים, למשל, גיל בהתחלה (<20 או> 55 שנים), טראומה משמעותית, ירידה בלתי מוסברת במשקל ושינויים נוירולוגיים נרחבים. סוגי הבדיקות הגופניות והמבחנים הגופניים המומלצים מראים שונות מסוימת. חלקם, כמו ההנחיה האירופית, מגבילים את הבדיקה למסך נוירולוגי ואילו אחרים דוגלים בשלד-שלד-שריר מקיף יותר (כולל בדיקה, טווח תנועה / ניידות בעמוד השדרה, מישוש ומגבלה תפקודית) ובדיקה נוירולוגית. מרכיבי הסינון הנוירולוגי אינם תמיד מפורשים, אך היכן שהם נמצאים, כוללים בדיקת כוח, רפלקסים, תחושה והרמת רגל ישרה.
אף אחד מההנחיות לא ממליץ על שימוש שגרתי בהדמיה, עם הדמיה המומלצת בביקור הראשוני רק במקרים של חשד לפאתולוגיה חמורה (למשל, אוסטרליה, אירופה) או כאשר הטיפול המוצע (למשל מניפולציה) מחייב הרחקה של גורם ספציפי לכאב בגב התחתון (צָרְפָתִית). הדמיה מומלצת לפעמים כאשר לא חלה התקדמות מספקת, אך הזמן שנחתך משתנה מ- 4 ל- 7 שבועות. הנחיות לרוב ממליצות על MRI במקרים עם דגלים אדומים (למשל, אירופה, פינלנד, גרמניה).
כל ההנחיות מזכירות גורמים פסיכו-סוציאליים הקשורים לפרוגנוזה לקויה, וחלקם מתארים אותם כ"דגלים צהובים". עם זאת, יש הבדלים ניכרים בכמות הפרטים שניתנו לגבי אופן הערכת �דגלים צהובים� או התזמון האופטימלי של ההערכה. ההנחיות הקנדיות והניו זילנדיות מספקות כלים ספציפיים לזיהוי דגלים צהובים והנחיות ברורות למה שצריך לעשות לאחר זיהוי דגלים צהובים.
לוח 2 משווה המלצות טיפוליות שניתנו בהנחיות השונות. עצה המטופל מידע מומלץ בכל ההנחיות. המסר הנפוץ הוא שחולים צריכים להיות בטוחים שאין להם מחלה רצינית, שהם צריכים להישאר פעילים ככל האפשר ולהגדיל את רמות הפעילות שלהם. בהשוואה לסקירה הקודמת, ההנחיות הנוכחיות מזכירות יותר ויותר את ההחזר המוקדם לעבודה (למרות כאבי גב תחתון) ברשימת ההמלצות.
המלצות למרשם תרופות הן בדרך כלל עקביות. Paracetamol / acetaminophen מומלץ בדרך כלל כבחירה הראשונה בגלל שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי במערכת העיכול. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות הן הבחירה השנייה במקרים בהם paracetamol אינו מספיק. יש כמה וריאציה בין הנחיות לגבי המלצות עבור אופיואידים, relaxants שרירים, סטרואידים, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פרכוסים כתרופה משותפת להקלה על הכאב. במקום שבו מתואר אופן הצריכה של משככי כאבים, נעשה שימוש בזמנים מותנים בזמן ולא בכאב.
כיום יש הסכמה רחבה שיש להמנע מנוח במיטה כטיפול בכאבי גב תחתון. חלק מההנחיות קובעות שאם יש צורך במנוחה במיטה בגלל חומרת הכאב, אין לייעץ לה במשך יותר מיומיים (למשל, גרמניה, ניו זילנד, ספרד, נורבגיה). ההנחיה האיטלקית ממליצה על 2-2 ימים של מנוחה במיטה לסכיאטיקה רצינית, אך מתארת בבירור כיצד שונה סיאטיקה גדולה מהסכיאטיקה שבה יש התווית נגד למנוחה במיטה.
יש גם הסכמה לכך שתכנית מימוש מפוקחת (להבדיל מחידוש הפעילות הרגילה) אינה מסומנת על כאבים בגב התחתון. קווים מנחים אלה המחשיבים כאב גב תחתון תת-קרקעי וכרוני, ממליצים על פעילות גופנית, אך מציינים כי אין ראיות לכך שצורה אחת של פעילות גופנית עולה על אחרת. ההנחיה האירופית מייעצת נגד פעילות גופנית הדורשת הכשרה ומכונות יקרות. אזור אחד של טיפול כי הוא מחלוקת הוא השימוש של מניפולציה בעמוד השדרה. הנחיות מסוימות אינן ממליצות על הטיפול (למשל, ספרדית, אוסטרלית), כמה מייעצים כי הוא אופציונלי (למשל, אוסטרי, איטלקי) וחלק מציעים קורס קצר עבור אלה שאינם מגיבים לקו הראשון של הטיפול (למשל בארה"ב, הולנד ). עבור חלק זה הוא אופציונלי רק בשבועות הראשונים של פרק בכאב גב תחתון חריפה (כגון קנדה, פינלנד, נורבגיה, גרמניה, ניו זילנד). ההנחיה הצרפתית ממליצה כי אין ראיות להמליץ על צורה אחת של טיפול ידני על פני אחרת.
הגדרה. לוח 3 מציג כמה משתני רקע הקשורים לפיתוח ההנחיות במדינות השונות. רוב ההנחיות מתמקדות בטיפול ראשוני, אך חלקן כוללות גם טיפול משני. ההנחיה הספרדית כתובה למקצועות הבריאות המטפלים בכאבי גב תחתון.
ועדת הנחיה. נראה שהוועדות השונות האחראיות לפיתוח ולפרסום של הנחיות שונות בגודלם ובדיסציפלינות המקצועיות המעורבות. רוב הוועדות מאופיינות בחברות רב-תחומית. אלה כללו בדרך כלל רופאים מטפלים ראשונים, מטפלים פיזיים וידניים, מנתחים אורתופדיים, ראומטולוגים, רדיולוגים, רופאים תעסוקתיים ושיקומיים. מספר החברים השתנה מ- 7 ל- 31. רק שלוש ועדות כללו ייצוג צרכנים (אוסטרליה, ניו זילנד, הולנד).
סקירה מבוססת ראיות. כל ההנחיות מבוססות פחות או יותר על חיפוש מקיף בספרות, כולל Cochrane Library, Medline, Embase. כמה ועדות (אוסטריה, גרמניה, ספרד) ביססו את המלצותיהן, כולן או מקצתן, על ההנחיות האירופיות. רוב ההנחיות משתמשות בשיקוף מפורש של עוצמת הראיות.
ההנחיות של הולנד, בריטניה, אירופה, פינלנד, גרמניה, נורווגיה ואוסטרליה מספקות קישורים ישירים בין ההמלצות בפועל לבין העדויות (באמצעות הפניות ספציפיות) שעליהן מבוססות ההמלצות. הנחיות אחרות אינן מציגות קישור ישיר, אך מציינות כי להמלצה יש לפחות עדויות מתונות או הוגנות (ניו זילנד, ארה"ב). רוב הוועדות משתמשות בשיטות קונצנזוס, בעיקר על ידי דיונים קבוצתיים כאשר הראיות לא היו משכנעות או לא זמין.
מצגת ויישום. הפעילויות הקשורות לפרסום והפצת ההנחיות השונות מראות כמה הבדלים וכמה קווי דמיון. ברוב המקרים, ההנחיות מלוות בסיכומים נגישים למטפלים ובחוברות למטופלים. פעילויות יישום שיטתיות הן נדירות. ברוב המקרים, הגרסאות המודפסות של ההנחיות מתפרסמות בכתבי עת לאומיים ו/או מופצות באמצעות ארגונים מקצועיים לעוסקים במטרה. רוב ההנחיות זמינות באתרי האינטרנט של הארגון המשתתף. במדינות רבות, עדכונים שוטפים של ההנחיות מתוכננים עם אופקי זמן של 3-5 שנים.
בעשור האחרון הוציאו מדינות רבות (מעודכנות) הנחיות קליניות לניהול כאבי גב תחתון. באופן כללי הנחיות אלה לספק ייעוץ דומה על ניהול של כאבי גב תחתון. ההמלצות הנפוצות הן הטיפולים האבחוניים של חולים עם כאבי גב תחתון, שימוש מוגבל ברדיוגרפים, עצה על הפעלה מוקדמת ומתקדמת של המטופלים, והירידה הקשורה של מנוחה במיטה. ההכרה בגורמים פסיכו-סוציאליים כגורם סיכון לכרוניות עולה בקנה אחד עם כל ההנחיות, אם כי בדגש ובפרטים שונים. יש גם הבדלים בהמלצות הניתנות על ידי ההנחיות, אבל אלה הם מעטים, וכנראה פחות ממה שניתן לצפות עבור מערכות תרפיה שונות. אחת הסיבות לדמיון הקווים המנחים היא, שוועדות הנחיה בדרך כלל מודעות לתוכן ההנחיות האחרות ומונעות מהן לייצר המלצות דומות הנחשבות סבירות ורלוונטיות. בחלק מהמקרים ההנחיות הן הסתגלות לאומית (למשל בספרד) של ההנחיות האירופיות.
אנו לא מציגים סקירה מקיפה של כל ההנחיות הקליניות הקיימות, אך מתמקדות בהנחיות רב-תחומיות לאומיות. זה מאפשר השוואה סבירה של גישות מומלצות ברחבי מדינות. מגבלה היא שלא כל ההנחיות הקיימות, כולל הנחיות חד-משמעיות, נכללות.
רוב הביקורות מבוססות על ביקורות ספרותיות נרחבות. ביקורות Cochrane משמשים לעתים קרובות, חיפושים מקיפים במסדי נתונים כגון Medline, Embase ו- Pedro. יותר ויותר ביקורות הספרות של הנחיות קודמות ואחרות משמשות נקודת התחלה לחיפושים (נוספים). רוב הוועדות גם להשתמש איזה סוג של מערכת ניפוח ודירוג של ראיות. יש כמה וריאציה בדרך ההמלצות. בקווים מנחים מסוימים כל ההמלצות קשורות במישרין עם הפניות לראיות התומכות, ובמקרים אחרים עולה כי לכל ההמלצות יש לפחות ראיות מתונות.
המלצות על מרשם של תרופות משככי כאבים להישאר עקביים למדי. רוב ההנחיות ממליצות paracetamol כאפשרות הראשונה ו nonsteroidal אנטי דלקתיים ההכנות כמו האפשרות השנייה. המלצות נוספות על תרופות אחרות כמו אופיואידים, relaxants שרירים בנזודיאזפינים ותרופות נוגדות דיכאון להשתנות במידה ניכרת. חלק מהוריאציות האלה עשוי לשקף את ההגדרה והמנהג בארצות שונות. מאחר שכל ההנחיות ניתנו במסגרת זמן קצר יחסית, הזמינות של ראיות בסיסיות לא השתנתה הרבה.
ההמלצות לגבי מניפולציה של עמוד השדרה ממשיכות להראות כמה וריאציה. בקווים מנחים מסוימים מומלצת המניפולציה, או מוצגת כאפשרות טיפולית, בדרך כלל לתועלת לטווח קצר, אך אחרים אינם ממליצים עליה. זה נכון לגבי כאבים חריפים כמו גם כרוני בגב התחתון. הסיבות להבדלים אלה נותרו ספקולטיביות. סביר להניח שהעדויות שביסודן אינן חזקות מספיק כדי להביא המלצות דומות בנוגע למניפולציה בכל ההנחיות, ויישארו בוועדות מקום נוסף לפרשנות, אך גם סיבות מקומיות או פוליטיות עשויות להיות מעורבות.
כיום יש קונסנזוס גדול יחסית בין ההנחיות השונות שתרגילי גב ספציפיים (בניגוד לייעוץ להישאר פעיל, כולל הליכה, רכיבה על אופניים) לא מומלץ בחולים עם כאבים בגב התחתון. במקביל תרגילי חזרה מומלץ כאב כרוני בגב התחתון. רוב ההנחיות לא ממליצים על סוג מסוים של תרגילים עבור כאב כרוני בגב התחתון, אבל כמה המדינה שהם צריכים להיות אינטנסיביים.
ההמלצות בהנחיות מבוססות לא רק על ראיות מדעיות אלא גם על קונצנזוס ודיון בוועדות ההנחיה. בדרך כלל נאמר כי הקונצנזוס התבסס על דיון קבוצתי, אך לעתים רחוקות מדווחים פרטי הדיונים. כמו כן, לא ברור אילו המלצות מבוססות בעיקר על ראיות מדעיות המבוססות על קונצנזוס (בעיקר).
יש מידע מועט על האם עלות-תועלת מילאה תפקיד חשוב כבסיס להמלצה בהנחיה. כמובן, עדיין לא קיימים מחקרים רבים בנושא יעילות עלות [23], אך לא ברור עד כמה השתמשו במחקרים שפורסמו.
רוב ההנחיות קובעות שהפרוגנוזה של פרק של כאבי גב תחתון טובה. זה נכון במיוחד עבור חולים עם פרקים חריפים של כאבי גב תחתון. עבור חולים המציגים עם משך זמן ארוך יותר עם כאבי גב תחתון או עם כאב גב תחתון חוזר הפרוגנוזה עשויה להיות חיובית פחות. הערכות אישיות מדויקות יותר של הפרוגנוזה של פרק של כאבי גב תחתון עשוי להיות רצוי בעתיד.
עדכון זה הראה כי בסך הכל ההמלצות בהנחיות הנוכחיות לגבי אבחון וטיפול בכאבי גב תחתון לא השתנו באופן משמעותי בהשוואה להנחיות שפורסמו לפני כעשור. הדבר עשוי להמחיש את העדר ראיות חדשות המראות תוצאות טובות יותר עם גישות אבחון וטיפול חדשות ו / או ראיות חדשות המראות חוסר יעילות של התערבויות קיימות. השקפה ניהיליסטית פחות יכולה להיות כי כבר לפני עשור זוהו ההמלצות התקפות ביותר לניהול כאב גב תחתון. יש הטוענים כי אכן כך הדבר, וכי יש להקדיש מאמץ רב יותר ליישום הנחיות (ראה להלן).
כמה המלצות השתנו עם הזמן. כעת אנו רואים המלצות אבחון המופיעות לגבי הערך של סריקות MRI ו- CT (כלומר, ביחס לאי הכללה ואבחון נוסף של דגלים אדומים והפרעות בעמוד השדרה חמורות). עם זאת, המלצות אלה עדיין לא חזקות, אולי משום שאין מחקרים אבחון רבים להערכת הערך של MRI בחולים עם כאבי גב תחתון. כמו כן, ההמלצות בנוגע להערכת גורמי הסיכון הפסיכו-סוציאליים לכרוניות מבוססות יותר על ההנחיות הנוכחיות מאשר לפני עשור. זה משקף את התובנה של החשיבות של גורמי הסיכון הללו לפיתוח של כרוניקות נכות בעתיד. יחד עם זאת, עלינו להסיק כי עדיין לא הצלחנו מאוד בהקרנה יעילה של החולים בסיכון ובהמשך הטיפול הרפואי שלהם [24].
רוב השינויים הבולטים לגבי התערבויות טיפוליות כוללים את העצה להמשיך בעבודה (למרות כאבים בגב התחתון) או לחזור לעבודה בהקדם האפשרי. כיום יש יותר המלצות של תרופות קו שני כגון תרופות נוגדות דיכאון, אופיואידים, בנזודיאזפינים ותרופות מורכבות. אבל המלצות אלה אינן עקביות בין מדינות, אולי בגלל ראיות בסיסיות חלשות. כיום יש גם המלצות מוצקות יותר לטיפול בחולים עם כאבי גב תחתון תת-כרוניים. זה האחרון נובע בחלקו העובדה כי כיום יותר הנחיות כוללות המלצה לניהול כאב גב תחתון כרונית לעומת לפני עשור. לבסוף, הסיבות והאפשרויות להפניה בתוך טיפול ראשוני וטיפול משני מוצגים כעת בצורה מפורשת יותר. נראה כי הגישה הגלובלית לגבי ניהול כאבי גב תחתון נותרה ללא שינוי בעשור האחרון, אם כי היו כמה חידודים שהוצעו.
המידה שבה נעשה שימוש בקווים המנחים הקיימים כיום וממשיכה במדינות השונות אינה ידועה במידה רבה. מספר מחקרים העריכו אסטרטגיות יישום שונות עבור הנחיות של כאבי גב תחתון מראים ששינוי בתרגול הקליני אינו משימה קלה [25, 26]. פרסום והפצה של הנחיות בלבד הוא בדרך כלל לא מספיק כדי לשנות את ההתנהגות של ספקי שירותי בריאות [27]. פיתוח אסטרטגיות יישום אפקטיביות בתחום זה נותר אתגר.
המחקר הנוכחי נועד בראש ובראשונה להציג עדכון של ההנחיות הקליניות הנוכחיות לניהול כאבי גב תחתון בטיפול ראשוני. הנחיות קליניות הממוקדות במסגרות טיפול משניות, הגדרות טיפול בעיסוק, או תת-קבוצות ספציפיות של מטופלים עם תסמונת radicular lumbosacral לא נלקחו בחשבון. יש לערוך מחקרים נפרדים כדי להציג סקירה של הגדרות אלה.
הערכנו היבטים שונים של התפתחות ההנחיה בלוח 3. הערכה רשמית של איכות, למשל עם מכשיר AGREE לא נכלל. זה היה הנושא של נייר נפרד אשר הגיע למסקנה כי איכות ההנחיות אכן השתפר עם הזמן [7].
פיתוח ההנחיות העתידיות בתחום זה עשוי להפיק תועלת מחוויות קודמות, מבדיקות המבוססות על ראיות, וכן מקווים בינלאומיים שונים (בינלאומיים) כפי שמוצג בסקירה זו. הסקירה הקודמת של ההנחיות הקליניות רשמה את ההמלצות הבאות (מעט שונה) לפיתוח הנחיות עתידיות בתחום זה. בדומה לבדיקה שנערכה לאחרונה על איכות ההנחיות [7], סקירה זו מראה שאיכות ההנחיות השתפרה עם הזמן וחלק מההמלצות בוצעו. זה כולל המלצות 1, 3 ו- 4 (ראה להלן). עבור אחרים, עדיין יש מקום לשיפור המלצה 2 אינה מיושמת באופן עקבי. המלצות 5 ו- 6 השתפרו עם הזמן, אך לא כל ההמלצות בקווים המנחים קשורות ישירות לראיות העומדות בבסיס, ותהליך השיטות הקונצנזוסיות אינו מתואר היטב. לבסוף, אסטרטגיות היישום ואת מסגרת הזמן של עדכונים עתידיים אינם מוצגים היטב.
מאמר זה מופץ תחת תנאי רישיון Creative Commons ייחוס לא מסחרי אשר מתיר כל שימוש לא מסחרי, הפצה, ורבייה בכל מדיום, בתנאי המחבר המקורי (ים) ומקור מזוקקים.
מבוסס על חיפוש של מסד הנתונים PEDro אפריל 29, 2009.
לסיכום,כאבי גב תחתון הם תלונה רפואית נפוצה המשפיעה על מיליון אנשים בארצות הברית בלבד. למרות שזה עשוי להיראות קשה לאבחן כאבי גב תחתון בגלל הסיבות האפשריות הרבות שלו, כירופרקט, או רופא לכירופרקטיקה, יכול לאבחן נכון את מקור כאבי הגב התחתון של המטופל לטיפול וכן למנוע מגוון פציעות ו/או מצבים קשור למערכת השלד והשרירים ולמערכת העצבים. טיפול כירופרקטי משתמש בהתאמות של עמוד השדרה ומניפולציות ידניות, בין שיטות טיפול אחרות, כדי לשחזר בזהירות את היישור המקורי של עמוד השדרה, מה שמאפשר לגוף האדם לרפא את עצמו באופן טבעי. מטרת המאמר לעיל היא להציג הנחיות טיפול מעודכנות לטיפול בכאבי גב תחתון במסגרת טיפול ראשוני. היקף המידע שלנו מוגבל לכירופרקטיקה וכן לפציעות ולמצבים בעמוד השדרה. כדי לדון בנושא, אנא אל תהסס לשאול את ד"ר חימנז או ליצור איתנו קשר בכתובת 915-850-0900 .
אושר על ידי ד"ר אלכס Jimenez
על פי הסטטיסטיקה, כ 80% של אנשים יחוו סימפטומים של כאבי גב לפחות פעם אחת במהלך חייהם. כאב גב היא תלונה נפוצה אשר יכול לגרום בשל מגוון של פציעות ו / או תנאים. פעמים רבות, התנוונות הטבעית של עמוד השדרה עם הגיל עלולה לגרום לכאבי גב. דיסקים מבועתים מתרחשת כאשר מרכז רך, דמוי ג'ל, של דיסק בין-חולייתי, דוחף דמעה בסלילת הסחוס החיצונית שמסביבה, דוחס ומרגיז את שורשי העצב. דיסק herniations ביותר להתרחש לאורך הגב התחתון, או עמוד השדרה המותני, אבל הם עשויים להופיע גם לאורך עמוד השדרה הצוואר, או הצוואר. הפגיעה בעצבים הנמצאים בגב התחתון עקב פציעה ו / או מצב מחמירות עלולה להוביל לסימפטומים של נשית.
המידע כאן בנושא "ניהול וטיפול הנחיות כאב גב תחתון ב אל פאסו, טקסס" אינו מיועד להחליף מערכת יחסים אחד על אחד עם איש מקצוע מוסמך בתחום הבריאות או רופא מורשה ואינו ייעוץ רפואי. אנו ממליצים לך לקבל החלטות בתחום הבריאות על סמך המחקר והשותפות שלך עם איש מקצוע מוסמך.
היקף המידע שלנו מוגבל לכירופרקטיקה, שרירים ושלד, תרופות פיזיות, בריאות, אטיולוגי תורם הפרעות ויסרוסומטיות במצגות קליניות, דינמיקה קלינית של רפלקס סומטויסצרלי, תסביכי תת-לוקסציה, בעיות בריאותיות רגישות ו/או מאמרים, נושאים ודיונים ברפואה תפקודית.
אנו מספקים ומציגים שיתוף פעולה קליני עם מומחים מדיסציפלינות שונות. כל מומחה נשלט על ידי היקף העיסוק המקצועי שלו וסמכות הרישיון שלו. אנו משתמשים בפרוטוקולים פונקציונליים של בריאות ובריאות כדי לטפל ולתמוך בטיפול בפציעות או הפרעות של מערכת השרירים והשלד.
הסרטונים, הפוסטים, הנושאים, הנושאים והתובנות שלנו מכסים עניינים קליניים, נושאים ונושאים הקשורים ותומכים במישרין או בעקיפין בהיקף העיסוק הקליני שלנו.*
משרדנו ניסה באופן סביר לספק ציטוטים תומכים וזיהה את המחקר או המחקרים הרלוונטיים התומכים בפוסטים שלנו. אנו מספקים עותקים של מחקרי מחקר תומכים הזמינים למועצות הרגולטוריות ולציבור על פי בקשה.
אנו מבינים כי אנו מכסים עניינים הדורשים הסבר נוסף כיצד זה עשוי לסייע בתכנית טיפול מסוימת או בפרוטוקול טיפולי; לכן, כדי לדון בהמשך בנושא לעיל, אנא אל תהסס לשאול ד"ר אלכס חימנז, די.סי, או צור איתנו קשר בכתובת 915-850-0900.
אנחנו כאן כדי לעזור לך ולמשפחתך.
ברכות
ד"ר אלכס חימנז זֶרֶם יָשָׁר, MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
דוא"ל: coach@elpasofunctionalmedicine.com
מורשה כדוקטור לכירופרקטיקה (DC) ב טקסס & ניו מקסיקו*
מס' רישיון טקסס DC TX5807, ניו מקסיקו DC # רישיון NM-DC2182
מורשה כאחות מוסמכת (RN*) in פלורידה
פלורידה רישיון RN רישיון # RN9617241 (מס' שליטה 3558029)
סטטוס קומפקטי: רישיון רב מדינות: מורשה להתאמן ב 40 מדינות*
ד"ר אלכס חימנז DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
כרטיס הביקור הדיגיטלי שלי
האם אנשים המתמודדים עם נקודות טריגר של השרירים והשלד יכולים לחפש טיפולים לא ניתוחיים כדי להפחית את הכאב שלהם... למידע נוסף
לאנשים שמתקשים להסתובב עקב כאב, אובדן טווח של... למידע נוסף
האם הבנת התשוקה ללילה יכולה לעזור לאנשים שאוכלים כל הזמן בלילה לתכנן ארוחות שמספקות... למידע נוסף
כיצד אנשי מקצוע בתחום הבריאות במרפאה לכירופרקטיקה מספקים גישה קלינית לזיהוי ליקוי... למידע נוסף
האם מכונת חתירה יכולה לספק אימון גוף מלא לאנשים המעוניינים לשפר את הכושר? חתירה… למידע נוסף
עבור אנשים שיושבים באופן קבוע לעבודה ושופעים קדימה, יכולים לחזק את המעוין... למידע נוסף