תומאס M Kosloff1*�, דיוויד אלטון1�, Jiang Tao2� ווייד M Bannister2�
תוכן
תַקצִיר
רקע: יש מחלוקת סביב הסיכון של מניפולציה, אשר משמש לעתים קרובות על ידי כירופרקטורים, לגבי הקשר שלה עם מערכת עורק vertebrobasilar (VBA) שבץ. מטרת המחקר הייתה להשוות את הקשר בין טיפול כירופרקטי לשבץ VBA עם טיפול ראשוני בטיפול ראשוני (PCP) ובשבץ VBA.
שיטות: תכנון המחקר היה מחקר מקרה בקרה של מבוטחים מסחריים וחברי קופת חולים Medicare Advantage (MA) באוכלוסיית ארה"ב בין ה-1 בינואר 2011 ל-31 בדצמבר 2013. נעשה שימוש בנתונים אדמיניסטרטיביים כדי לזהות חשיפות לכירופרקטיקה ולטיפול PCP. בוצעו ניתוחים נפרדים באמצעות רגרסיה לוגיסטית מותנית עבור מבוטחים מסחריים ואוכלוסיית MA. הניתוח של האוכלוסייה המסחרית עבר ריבוד נוסף לפי גיל (<45 שנים; ?45 שנים). יחסי סיכויים חושבו כדי למדוד אסוציאציות לתקופות סיכון שונות. ניתוח תיאורי משני נערך כדי לקבוע את הרלוונטיות של שימוש בביקורי כירופרקטיקה כפרוקסי לחשיפה לטיפול מניפולטיבי.
תוצאות: היו בסך הכל 1,829 מקרי שבץ VBA (1,159 � מסחרי; 670 � MA). הממצאים לא הראו קשר מובהק בין ביקורים בכירופרקטיקה ושבץ VBA עבור אוכלוסייה או עבור דגימות מרובדות לפי גיל. הן באוכלוסיות מסחריות והן באוכלוסיות MA, היה קשר מובהק בין ביקורי PCP לבין שכיחות שבץ VBA ללא קשר למשך תקופת הסיכון. התוצאות היו דומות עבור דגימות מרובדות גיל. ממצאי הניתוח המשני הראו שביקורי כירופרקטיקה לא דיווחו על הכללת מניפולציה בכמעט שליש ממקרי השבץ באוכלוסייה המסחרית ורק ב-1 מתוך 2 מקרים של קבוצת ה-MA.
מסקנות: לא מצאנו קשר משמעותי בין חשיפה לטיפול כירופרקטי לבין הסיכון לשבץ VBA. אנו מסיקים כי מניפולציה היא סיבה בלתי סבירה של שבץ VBA. הקשר החיובי בין ביקורי PCP לבין שבץ VBA הוא ככל הנראה עקב החלטות המטופל לחפש את הסימפטומים (כאבי ראש וצוואר) של דיסקציה עורקית. כמו כן אנו מסיקים כי שימוש בביקורים כירופרקטיים כמדד לחשיפה למניפולציה עלול לגרום לאומדנים לא מהימנים של חוזק הקשר עם הופעת שבץ VBA.
מילות מפתח: כירופרקטיקה, טיפול ראשוני, מניפולציה צווארית, שבץ Vertebrobasilar, אירועים שליליים
הנטל של כאבי צוואר וכאב ראש או מיגרנה בקרב מבוגרים בארצות הברית הוא משמעותי. נתוני סקר מצביעים על 13% מהמבוגרים דיווחו על כאבי צוואר בחודשים 3 בעבר [1]. בכל שנה נתונה, כאבי צוואר משפיעים על 30% ל- 50% מהמבוגרים באוכלוסייה הכללית [2]. שיעורי השכיחות היו גבוהים יותר במדינות חסכוניות יותר, כגון ארה"ב, עם שכיחות גבוהה יותר של כאבי צוואר שצוינו בעובדי משרד ועובדי [3]. בדומה כאב צוואר, שכיחות של כאב ראש הוא משמעותי. במהלך כל מסגרת זמן של 3-month, כאבי ראש חמורים או מיגרנות מדווחים על אחד מכל שמונה מבוגרים [1].
כאבי צוואר הם סיבה נפוצה מאוד לפנייה לשירותי בריאות. �בשנת 2004, 16.4 מיליון ביקורי חולים או 1.5% מכלל ביקורי הבריאות בבתי חולים ובמשרדי רופא, היו עקב כאבי צוואר� [4]. 80 אחוז (4%) מהביקורים התרחשו כטיפול חוץ במרפאה של רופא [2006]. גם ניצול משאבי הבריאות לטיפול בכאבי ראש משמעותי. �בשנת 11, מבוגרים ביצעו כמעט 1 מיליון ביקורי רופא עם אבחנה של כאבי ראש, למעלה ממיליון ביקורים בבית חולים חוץ, 3.3 מיליון ביקורים במחלקה לרפואה דחופה ו-445 אלף אשפוזים באשפוז � [1].
בארצות הברית, טיפול כירופרקטי מנוצל לעיתים קרובות על ידי אנשים עם צוואר ו / או כאבי ראש. סקר ארצי של כירופרקטורים ב- 2003 העלה מחדש את תנאי הצוואר ואת כאבי הראש / כאב הפנים, בהתאמה עבור 18.7% ו- 12% מהתלונות של המטופל [5]. כירופרקטורים מעסיקים באופן שגרתי טיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה (SMT) בניהול חולים המציגים בצוואר ו / או כאב ראש [6], לבד או בשילוב עם גישות טיפול אחרות [7-10].
בעוד שסינתזות עדויות מצביעות על היתרונות של SMT לכאבי צוואר [7-9,11-13] וסוגים שונים של כאבי ראש [10,12,14-16], הפוטנציאל לתופעות לוואי נדירות אך חמורות (AE) בעקבות SMT צוואר הרחם הוא דאגה לחוקרים [17,18], לאנשי מקצוע [19,20], לארגונים מקצועיים [21-23], לקובעי מדיניות [24,25] ולציבור [26,27]. בפרט, התרחשות של שבץ המשפיע על מערכת העורקים vertebrobasilar (שבץ VBA) נקשרה עם מניפולציה של צוואר הרחם. פרסום עדכני [28] המעריך את הבטיחות של טיפול כירופרקטי דיווח, "תדירות תופעות לוואי חמורות נעה בין 5 שבץ/100,000 מניפולציות ל-1.46 תופעות לוואי חמורות/10,000,000 מניפולציות ו-2.68 מקרי מוות/10,000,000. הערכות אלו, עם זאת, נגזרו מדיווחים אנקדוטליים רטרוספקטיביים ונתוני תביעות אחריות, ואינן מאפשרות מסקנות בטוחות לגבי התדירות בפועל של סיבוכים נוירולוגיים בעקבות מניפולציה בעמוד השדרה.
מספר סקירות שיטתיות החוקרות את הקשר בין שבץ מוחי למניפולציה כירופרקטית של צוואר הרחם�דיווחו שהנתונים אינם מספיקים כדי להפיק מסקנות סופיות לגבי בטיחותו [28-31]. שני מחקרי מקרה בקרה [32,33] השתמשו בביקורים אצל כירופרקט כפרוקסי ל-SMT בניתוחים שלהם של מאגרי מידע סטנדרטיים של מערכת הבריאות עבור אוכלוסיית אונטריו (קנדה). המחקרים העדכניים יותר [32] כללו גם מתודולוגיה של הצלבת מקרה, שהפחיתה את הסיכון להטיה ממשתנים מבלבלים. שני מחקרי המקרה הביקורת דיווחו על סיכון מוגבר לשבץ VBA בשילוב עם ביקורי כירופרקטיקה לאוכלוסייה מתחת לגיל 45. Cassidy, et al. [32] מצא, עם זאת, הקשר היה דומה לביקורים אצל רופא ראשוני (PCP). כתוצאה מכך, תוצאות מחקר זה הצביעו על הקשר בין טיפול כירופרקטי לבין שבץ מוחי אינו סיבתי. בניגוד למחקרים אלו, שמצאו קשר מובהק בין ביקורי כירופרקטיקה ושבץ VBA בחולים צעירים יותר (<45 שנים), הניתוח של סדרת מקרים מבוססת-אוכלוסיה העלתה כי חולי שבץ VBA אשר התייעצו עם כירופרקט בשנה שלפניהם. שבץ מוחי היו מבוגרים יותר (גיל ממוצע 57.6 שנים) ממה שתועד בעבר [34].
עבודתם של קאסידי, et al. [32] הוערכה איכותית כאחת החקירות המתוכננות ביותר של הקשר בין טיפול מניפולטיבי כירופרקטי ושבץ VBA [31]. למיטב ידיעתנו, עבודה זו לא שוחזרה באוכלוסיית ארה"ב. לפיכך, המטרה העיקרית של מחקר זה היא לשכפל את התכנון האפידמיולוגי של מקרה בקרת שפורסם על ידי Cassidy, et al. [32] לחקור את הקשר בין טיפול כירופרקטי ושבץ VBA; והשוו אותו לקשר בין טיפול PCP לאחרונה ושבץ VBA בדגימות של אוכלוסיות מסחריות ו-Medicare Advantage (MA) בארה"ב. מטרה משנית של מחקר זה היא להעריך את התועלת של שימוש בביקורי כירופרקטיקה כמדד פרוקסי לחשיפה למניפולציות בעמוד השדרה.
פיתחנו מחקר מקרים המבוסס על ניסיונם של מבוטחים מסחריים וחברי קופת חולים לתואר שני בין ה-1 בינואר 2011 ל-31 בדצמבר 2013. קריטריונים כלליים לחברות בקופת חולים מסחרית או קופת חולים לתואר שני כללו מגורים או עבודה באזור שבו כיסוי שירותי בריאות הוצע על ידי המבטח. אנשים חייבים להיות בעלי Medicare חלק א' וחלק ב' כדי להצטרף לתוכנית MA. מערך הנתונים כלל חברי קופת חולים הממוקמים ב-49 מתוך 50 מדינות. צפון דקוטה הייתה המדינה היחידה שלא הייתה מיוצגת.
נתוני המקרים והביקורת חולצו מאותה אוכלוסיית מקור, שהקיפה נתוני קופות חולים לאומיות עבור 35,726,224 חברות מסחריות ייחודיות ו-3,188,825 חברי MA ייחודיים. מכיוון שחברים עשויים להיות רשומים ליותר משנה אחת, הממוצע�החברות המסחרית השנתית הייתה 14.7 מיליון חברים, וחברות השנתיות הממוצעת השנתית היו 1.4 מיליון חברים במשך שלוש שנות המחקר, אשר ניתן להשוות ל- 5% מכלל אוכלוסיית ארה"ב בהתבסס על הנתונים הזמינים ב- US Census Bureau [35]. נתוני תביעות ניהוליות שימשו לזיהוי מקרים, כמו גם למאפייני החולה ולשימוש בשירותי הבריאות.
מקרי השבץ כללו את כל החולים שאושפזו בבית חולים עם טיפול חריף עם חסימה של Vtebrebasasilar (VBA) וסטרוזיס, כפי שהוגדרו על ידי קודי ICD-9 של 433.0, 433.01, 433.20 ו- 433.21 במהלך תקופת המחקר. מטופלים עם יותר מאשר הודאה אחת בשבץ VBA לא נכללו במחקר. עבור כל מקרה שבץ, ארבעה שולטים בהתאמה לגיל ומין תוארו באופן אקראי מחברים מוסמכים שנדגמו. שני המקרים ובקרות חולקו באופן אקראי לפני ההתאמה באמצעות אלגוריתם תואם תאבי בצע [36].
תאריך המדד הוגדר כתאריך הקבלה לשבץ ה- VBA. כל מפגש עם chiropractor או רופא ראשוני (PCP) לפני מועד המדד נחשבו לחשיפות. כדי להעריך את ההשפעה של טיפול כירופרקטי ו- PCP, תקופת הסיכון שנקבעה במחקר זה הייתה אפס ל- 30 ימים לפני תאריך המדד. עבור ניתוח ה- PCP, תאריך המדד לא נכלל בתקופת הסיכון מאחר שחולים עשויים להתייעץ עם PCP לאחר שבץ. הכיסוי הסטנדרטי של תוכנית הבריאות כלל מגבלה של ביקורים כירופרקטיים של 20. במקרים נדירים, ייתכן שמעסיק קטן בחר במגבלה של 12-visit. ניתוח פנימי (נתונים לא מוצגים) גילה כי 5% מכלל האוכלוסיות המשולבות (מסחריות ו- MA) הגיעו למגבלות הביקור הכירופרקטי שלהם. מקרים של מעסיק שאינו מכסה טיפול כירופרקטי הוערכו כה נדירים, עד כי לא היתה להם השפעה על המדידה. לא היו מגבלות על מספר הביקורים שחוזרו ב- PCP בשנה.
נערכו שתי סדרות של ניתוחים דומים, אחת לאוכלוסייה המבוטחת מסחרית ואחת לאוכלוסיית MA. בכל סדרת ניתוחים, מודלים רגרסיה לוגיסטית מותנית שימשו לבחינת הקשר בין החשיפות לבין שבץ ה- VBA. כדי למדוד את הקשר, הערכנו את יחס הסיכויים של שבץ ה- VBA ואת ההשפעה של המספר הכולל של ביקורים כירופרקטיים ביקורים PCP בתוך תקופת הסיכון. הניתוחים יושמו לתקופות סיכון שונות, כולל יום אחד, שלושה ימים, שבעה ימים, 14 ימים ו- 30 ימים עבור ביקורים כירופרקטיים ו- PCP כאחד. התוצאות של ניתוחי כירופרקטיקה ו- PCP הושוו לאחר מכן כדי למצוא עדויות של סיכון מוגבר לשבץ עבור חולים עם ביקורים כירופרקטי במהלך
תקופת סיכון. מחקרים קודמים הצביעו על כך שרוב החולים שחווים דיסקציה של עורק חוליה הם מתחת לגיל 45. לכן, על מנת לחקור את השפעת החשיפה על האוכלוסייה בגילאים שונים, בוצעו ניתוחים נפרדים על חולים מרובדים לפי גיל (מתחת ל-45 שנים) ומגיל 45 ומעלה) לחקר האוכלוסייה המסחרית. מספר הביקורים בתקופת המפגע הוזן כמשתנה מתמשך במודל הלוגיסטי. מבחן הצ'י ריבועי שימש לניתוח שיעור התחלואה הנלווית במקרים בהשוואה לביקורות.
בוצע ניתוח משני כדי להעריך את הרלוונטיות של שימוש בביקורים בכירופרקטיקה כפרוקסי למניפולציה בעמוד השדרה. מסדי הנתונים המסחריים ו-MA נשאלו כדי לזהות את הפרופורציות של מקרים של שבץ מוחי VBA ובקרות תואמות שעבורן לפחות קוד פרוצדורלי טיפול מניפולטיבי כירופרקטי בעמוד השדרה (CPT 98940 � 98942) תועד או לא תועד. הניתוח גם חישב את השימוש בקוד טיפול ידני אחר (CPT 97140), שעשוי לשמש על ידי כירופרקטורים כאמצעי חלופי לדיווח על מניפולציות בעמוד השדרה.
מועצת המוסדות של ניו אינגלנד (NEIRB) קבעה כי מחקר זה היה פטור מביקורת אתית.
מדגם המחקר המסחרי כלל מקרי 1,159 VBA שבץ על פני שלוש שנים ו 4,633 גיל ומין בקרות תואמות. הגיל הממוצע של החולים היה 65.1 שנים ו- 64.8% מהחולים היו גברים (לוח 1). שיעור השכיחות של שבץ VBA באוכלוסייה המסחרית היה 0.0032%.
היו בסך הכל מקרי שבץ 670 ו- 2,680 בקרות תואמות שנכללו במחקר MA. גיל החולה הממוצע היה 76.1 שנים ו- 58.6% מהחולים היו גברים (לוח 2). עבור האוכלוסייה MA, שיעור השכיחות של שבץ VBA היה 0.021%.
תביעות במהלך תקופה של שנה לפני תאריך המדד חולצו כדי לזהות הפרעות נלוות. גם במקרים המסחריים וגם במקרים של MA היה אחוז גבוה של תחלואה נלווית, כאשר 71.5% מהמקרים במחקר המסחרי ו-88.5% מהמקרים במחקר MA דיווחו על לפחות אחד מהמצבים הנלווים (טבלה 3). זוהו שישה מצבים נלווים בעלי עניין מיוחד, כולל מחלת יתר לחץ דם (ICD-9 401�404), איסכמי�מחלות לב (ICD-9 410�414), מחלת מחזור הדם הריאתי (ICD-9 415�417), צורות אחרות של מחלות לב (ICD-9 420�429), היפרכולסטרולמיה טהורה (ICD-9 272.0) ומחלות אחרות בלוטות אנדוקריניות (ICD-9 249�250). היו הבדלים מובהקים סטטיסטית (p = <0.05) בין הקבוצות עבור רוב המחלות הנלוות. שיעורים גדולים יותר של הפרעות נלוות (p=<0.0001) דווחו במקרים מסחריים ו-MA עבור מחלות יתר לחץ דם, מחלות לב והפרעות אנדוקריניות (טבלה 3). המקרים המסחריים הראו גם שיעור גדול יותר של מחלות של מחזור הדם הריאתי, שהיה מובהק סטטיסטית (p=0.0008). לא היו הבדלים מובהקים בהיפרכולסטרולמיה טהורה עבור האוכלוסיות המסחריות או ה-MA. בסך הכל, מקרים הן באוכלוסיות המסחריות והן באוכלוסיות MA היו בסבירות גבוהה יותר (p=<0.0001) ללקות במחלה נלווית אחת לפחות.
תוצאות אלו הראו שיש קשר בין ביקורי PCP לבין שכיחות שבץ VBA ללא קשר לגיל או משך תקופת הסיכון. נמצא קשר חזק לאותם ביקורים קרובים לתאריך המדד (OR 11.56; 95% CI 6.32-21.21) עבור כל החולים עם ביקור PCP בתוך תקופת סיכון של 0–1 יום במדגם המסחרי. היה סיכון מוגבר לשבץ VBA הקשור לכל ביקור PCP בתוך 30 ימים לפני תאריך המדד עבור חולי MA (OR 1.51; 95% CI 1.32-1.73) וחולים מסחריים (OR 2.01; 95% CI 1.77-2.29) .
ממצאי הניתוח המשני הראו שמתוך 1159 מקרי שבץ מאוכלוסיה מסחרית - היו בסך הכל 19 מקרי שבץ הקשורים לביקורים בכירופרקטיקה שלגביהם ל-13 (68%) היה תיעוד תביעות המעיד על ביצוע SMT כירופרקטי. עבור קבוצת הביקורת של העוקבה המסחרית, ל-62 מתוך 4633 בקרות היו טענות על כל סוג של ביקורים בכירופרקטיקה ול-47 מתוך 4633 בקרות היו טענות ל-SMT. בקבוצת הביקורת המסחרית, 47 מתוך 62 ביקורי DC (76%) כללו SMT בנתוני התביעות. רק 1 מתוך 2 מקרי שבץ באוכלוסיית MA כללו SMT בנתוני התביעות. עבור קבוצת ה-MA, 21 מתוך 24 ביקורי כירופרקטיקה בקרה (88%) כללו SMT בנתוני התביעות (טבלה 9).
אף אחד ממקרי השבץ באף אחת מהאוכלוסיות לא כלל CPT 97140 כתחליף לקודי הפרוצדורה של טיפול מניפולטיבי כירופרקטי המדווחים באופן קונבנציונלי (98940 � 98942). עבור קבוצות הביקורת, היו שלושה מקרים שבהם דווח על CPT 97140 ללא CPT 98940 � 98942 באוכלוסייה המסחרית. קוד CPT 97140 לא דווח בקבוצת הביקורת של MA.
המטרה העיקרית של המחקר הנוכחי הייתה לחקור את הקשר בין טיפול מניפולטיבי כירופרקטי ושבץ VBA במדגם של אוכלוסיית ארה"ב. מחקר זה עוצב על פי תכנון מקרים בקרה שנערך בעבר עבור אוכלוסייה קנדית [32]. נתונים אדמיניסטרטיביים עבור נרשמים במבטח בריאות לאומי גדול נותחו כדי לחקור את התרחשות שבץ VBA על פני תקופות זמן שונות של חשיפה לטיפול כירופרקטי בהשוואה לטיפול ב-PCP.
שלא כמו קאסידי וחב'. [32] ומרבית מחקרי המקרה האחרים [33,37,38], התוצאות שלנו הראו שאין קשר משמעותי בין שבץ VBA וביקורים בכירופרקטיקה. זה היה המקרה הן עבור האוכלוסיות המסחריות והן עבור האוכלוסיות של MA. בניגוד לשני מחקרי מקרה ביקורת קודמים [32,33], חוסר קשר זה נמצא ללא קשר לגיל. למרות שהתוצאות שלנו (טבלה 8) העניקו אמינות לדו"חות קודמים כי שבץ VBA מתרחש לעיתים קרובות יותר בחולים מתחת לגיל 45 שנים. בנוסף, התוצאות ממחקר זה לא זיהו השפעה זמנית רלוונטית. לא היה קשר משמעותי, כאשר הנתונים היו מספיק כדי לחשב אומדנים, בין ביקורים כירופרקטי שבץ ללא קשר לתקופה סכנה (העיתוי של הביקור האחרון chiropractor ואת התרחשות של שבץ).
ישנן מספר סיבות אפשריות לשונות בתוצאות עם מחקרי ביקורת דומים קודמים. בקבוצה המסחרית הצעירה (<45 שנים) שקיבלה טיפול כירופרקטי במחקר שלנו היו פחות מקרים באופן ניכר. תקופת הסיכון של 0-30 יום כללה רק 2 מקרי שבץ VBA. לא היו מקרי שבץ לתקופות סיכון אחרות באוכלוסייה זו. לעומת זאת, מחקרים קודמים דיווחו על מקרים מספיקים כדי לחשב הערכות סיכון עבור רוב תקופות הסיכון [32,33].
גורם נוסף שהשפיע באופן פוטנציאלי על ההבדל בתוצאות קשור לדיוק של נתוני תביעות בבתי החולים בארה"ב לעומת אונטריו, קנדה. אוכלוסיית המקור בפרובינציה של אונטריו זוהתה, בין היתר, ממסד הנתונים המופץ של פריקה (DAD). DAD כולל פריקה בבית החולים ואבחון חירום ביקור שעברו הערכה סטנדרטית על ידי קודר רשומות רפואיות [39]. למיטב ידיעתנו, שיטות ניהול איכות דומות לא יושמו באופן שגרתי בנתוני התביעות של בתי החולים המשמשים לחיזוי האוכלוסייה עבור המחקר שלנו.
סיבה נוספת להבדל בתוצאות עשויה להיות בגלל הבדלים בפרופורציות של ביקורי כירופרקטיקה שבהם בוצע דיווח על SMT. המחקר שלנו הראה ש-SMT לא דווח על ידי כירופרקטורים ביותר מ-30% מהמקרים המסחריים. סביר שחלק מהמקרים במחקרים קודמים גם לא עשו זאתכוללים SMT כהתערבות. ההבדלים בין המחקרים בשיעור המקרים המדווחים על SMT עשויים להשפיע על חישוב אומדני הסיכון.
כמו כן, היו מספר לא מבוטל של מקרים עם אבחנה צוואר הרחם ו / או כאבי ראש במחקר שלנו. לכן, אוכלוסיית המדגם שלנו כללה מקרים פחות פרופורציונליים שבהם בוצעה מניפולציה צווארית.
התוצאות שלנו היו עקביות עם ממצאים קודמים [32,33] בהראותו קשר מובהק בין ביקורי PCP ושבץ VBA. יחסי הסיכויים לכל ביקור ב-PCP עולים באופן דרמטי מ-1–30 ימים ל-1–1 יום (טבלאות 6 ו-7). ממצא זה תואם את ההשערה כי מטופלים נוטים יותר לראות PCP עבור תסמינים הקשורים לנתיחה של עורק החוליות קרוב יותר לתאריך המדד של השבץ האמיתי שלהם. מכיוון שלא סביר שהשירותים הניתנים על ידי PCP גורמים לשבץ VBA, האגודה�בין הביקורים האחרונים ב- PCP לבין שבץ VBA נוטים יותר לייחס לסיכון הרקע הקשור להיסטוריה הטבעית של המצב [32].
מטרה משנית של המחקר שלנו היתה להעריך את התועלת של שימוש ביקורים כירופרקטיים כתחליף ל- SMT. הממצאים שלנו מצביעים על סיכון גבוה של הטיה הקשורה לשימוש בגישה זו, אשר העריכו בהערכת כוח ההתאגדות. פחות מ 70% של מקרים שבץ (מסחרי MA) הקשורים בטיפול כירופרקטי כלל SMT. שיעור גבוה יותר של ביקורים כירופרקטיים כלל SMT לקבוצת הביקורת (מסחרי = 76, MA = 88%).
ישנן סיבות סבירות התומכות בממצאים אלה. ניתוח פנימי של נתוני התביעות (לא מוצג) עולה באופן עקבי כי ביקור אחד הוא המספר הנפוץ ביותר הקשורים פרק כירופרקטיקה של טיפול. הביקור היחיד עשוי לכלול הערכה ללא טיפול כגון SMT. נוסף; ייתכן ש- SMT נצפת כקונטראנדיקטציה בשל סימנים ותסמינים של דיסקציה בעורק השדרה (VAD) ו / או שבץ. זה עשוי להסביר את שיעור גדול יותר של SMT שסופקו כדי לשלוט על קבוצות הן מסחרי ו MA אוכלוסיות.
בסך הכל, התוצאות שלנו מגבירות את האמון בממצאים של מחקר קודם [32], אשר סיכם כי אין סיכון עודף של שבץ VBA הקשורים טיפול כירופרקטי בהשוואה לטיפול ראשוני. יתר על כן, התוצאות שלנו מצביעות על כך שאין סיכון משמעותי לשבץ VBA הקשור לטיפול כירופרקטי. בנוסף, הממצאים שלנו מדגישים את החסרונות הפוטנציאליים בשימוש במשתנה חלופי (ביקורים כירופרקטיים) כדי להעריך את הסיכון לשבץ VBA בהקשר להתערבות ספציפית (מניפולציה).
למחקר שלנו היו מספר חוזקות ומגבלות. נתוני המקרים והביקורת חולצו מאותה אוכלוסיית מקור, שהקיפה נתוני קופות חולים לאומיות של כ-36 מיליון�מסחרי ו-3 מיליון חברי MA. בסך הכל זוהו 1,829 מקרים, מה שהופך את זה למחקר המקרה הגדול ביותר לחקור את הקשר בין מניפולציה כירופרקטית ושבץ VBA. בשל הסביבה הארצית וגודל המדגם הגדול, ככל הנראה המחקר שלנו הפחית את הסיכון להטיה הקשורה לגורמים גיאוגרפיים. עם זאת, היה סיכון להטיית בחירה � עקב מערך הנתונים ממבטח בריאות יחיד � כולל מצב הכנסה, השתתפות בכוח העבודה וקישורים לספקי שירותי בריאות ובתי חולים.
המחקר שלנו עקב אחרי גישה מתודולוגית שתוארה קודם לכן [32], מה שמאפשר השוואות בטוחות יותר.
החקירה הנוכחית ניתחה נתונים לגבי מספר מצבים נלווים אשר זוהו כגורמי סיכון שעלולים להשתנות לשבץ מוחי איסכמי ראשון [40]. ההבדלים בין הקבוצות היו מובהקים סטטיסטית עבור מרבית התחלואיות הנלוות. לא היה ניתן לקבל מידע אודות גורמים נלווים התנהגותיים כגון עישון ומסת גוף. למעט מחלת יתר לחץ דם, יש סיבות להטיל ספק בחשיבות הקלינית של מצבים אלה בהופעת שבץ מוחי איסכמי עקב ניתוח עורק חוליות. מחקר רב-לאומי גדול של מקרה רפרנט חקר את הקשר בין גורמי סיכון בכלי הדם (היסטוריה של מחלות כלי דם, יתר לחץ דם, עישון, היפרכולסטרולמיה, סוכרת והשמנת יתר / עודף משקל) לשבץ מוחי איסכמי והתרחשות של ניתוח עורק צוואר הרחם [41]. רק ליתר לחץ דם היה קשר חיובי (יחס הסיכויים 1.67; רווח סמך 95%, 1.32 עד 2.1; P <0.0001) עם ניתוח עורק צוואר הרחם.
אמנם אי אפשר להתעלם מההשפעה של מבלבלים אחרים שלא נמדדו, אבל יש סיבה לחשוד שהיעדר נתונים אלה לא הזיק לתוצאות. Cassidy, et al. לא מצאו הבדלים משמעותיים בתוצאות תכנון הצלב המקרה שלהם, המאפשר שליטה טובה יותר במשתנים מבלבלים לא ידועים, ובממצאי מחקר המקרה שלהם [32].
התוצאות שלנו מדגישות עד כמה שבץ VBA יוצא דופן בקבוצת MA (שכיחות = 0.021%) ועוד יותר מכך - עבור האוכלוסייה המסחרית (שכיחות = 0.0032%). כתוצאה מכך, כמה מגבלות של מחקר זה קשורות לנדירות הדיווח על אירועי שבץ VBA. למרות מספר המקרים הגדול יותר, הנתונים לא היו מספיקים כדי לחשב הערכות ורווחי סמך עבור שבעה מדדי חשיפה (4 מסחריים ו-3 MA) עבור ביקורים בכירופרקטיקה. בנוסף, לא הצלחנו לחשב אומדנים ספציפיים עבור אבחנות כאבי ראש וצוואר עקב מספרים קטנים. רווחי סמך הקשורים להערכות נטו להיות רחבים מה שהופך את התוצאות לא מדויקות [42].
היו מגבלות הקשורות לשימוש בנתוני תביעות מנהליות. החסרונות של שימוש בנתונים משניים למטרות מחקר כוללים: שינויים בקידוד מבית חולים לבית חולים או ממחלקה למחלקה, שגיאות בקידוד וקידוד לא שלם, למשל בנוכחות מחלות נלוות. שגיאות אקראיות בקידוד ורישום של אבחנות פריקה עשויות לדלל ולהחליש את ההערכות של קשר סטטיסטי � [43]. ההקלטות של קודי אבחון לשחרור מבית חולים לא מאומתים לשבץ הוכחו כפחות מדויקות בהשוואה לסקירת טבלאות [44,45] ורישומי חולים מאומתים�[43,46]. קאסידי, ואחרים. [32] ביצע ניתוח רגישות כדי לקבוע את ההשפעה של הטיה סיווג לא אבחון. המסקנות שלהם לא השתנו כאשר ההשלכות של סיווג היה אמור להיות מופץ באופן דומה בין כירופרקטיקה מקרים PCP.
מגבלה מיוחדת בשימוש בנתוני תביעות מנהליות היא מיעוט המידע ההקשרי המקיף את המפגשים הקליניים בין כירופרקטורים/PCP למטופליהם. אלמנטים היסטוריים המתארים את התרחשות/היעדר טראומה או פעילויות אחרונות שדווחו במחקרי מקרה [47-51] כגורמי סיכון פוטנציאליים לשבץ VBA לא היו זמינים בנתוני התביעות. האמון היה נמוך ביחס ליכולתם של נתוני התביעות לספק דיווח מדויק ומלא של הפרעות בריאות אחרות, שתוארו בתכנוני בקרה כקשורים להתרחשות של שבץ VBA כגון מיגרנה [52] או זיהום אחרון [53] . תסמינים וממצאי בדיקה גופנית שהיו מאפשרים ריבוד נוסף של מקרים לא דווחו בנתוני התביעות.
הדיווח על הליכים קליניים באמצעות קודי מינוח פרוצדורלי (CPT) הנוכחי הציג חסרונות נוספים הנוגעים לדיוק ולפרשנות של נתונים מנהליים. אילוץ מובנה אחד היה היעדר ספציפיות אנטומית הקשורה לשימוש בקודים פרוצדורליים סטנדרטיים בנתוני תביעות. קודי טיפול מניפולטיבי כירופרקטי (CPT 98940 � 98942) עוצבו כדי לתאר את מספר אזורי עמוד השדרה המקבלים מניפולציה. הם אינם מזהים את אזורי עמוד השדרה המסוימים שעברו מניפולציות.
כמו כן, מידע טיפול המתאר את סוג (ים) של מניפולציה לא היה זמין. כאשר ה - SMT הומצא, נתוני התביעות לא יכלו להפלות בין מגוון הטכניקות, כולל מניפולציה של דחף או סיבוב, התערבויות שונות שאינן מתפתחות, כגון מכשירים מכניים, גיוסי רקמות רכות, טכניקות של אנרגיית שרירים, מתיחה צווארית ידנית וכו '. טכניקות אינן משלבות את אותם לחצים ביו-מכניים הקשורים לסוג המניפולציה (מהירות גבוהה של משרעת נמוכה) שנחקרה כגורם סיכון משוער עבור שבץ VBA [54-56]. זה נראה סביר כי התועלת של מחקר VBA שבץ עתידי ייהנה תיאורים מפורשים של סוג מסוים של מניפולציה שבוצעה.
יתרה מכך, תגובות המטופל לטיפול � כולל כל אירוע לוואי המרמז על דיסקציה של עורק החוליות או תסמינים דמויי שבץ � לא היו ניתנות להשגה במערך הנתונים המשמש למחקר הנוכחי.
בהיעדר ביצוע בדיקות מקיפות, לא ניתן לדעת מנתוני התביעות מה התרחש בפועל במפגש הקליני. יתר על כן, הערות תרשים עצמו עשוי להיות שלם או אחרת נכשלים לתאר במדויק את אופי ההתערבויות [57]. לכן, קודי מניפולציה מייצגים תחליף
אמצעים, אם כי צעדים חלופיים יותר, מאשר פשוט באמצעות החשיפה לביקורים כירופרקטיים.
המחקר שלנו הוגבל גם לשכפול של תכנון הבקרה של המקרה שתואר על ידי Cassidy, et al. [32]. מסיבות פרגמטיות, לא ניסינו לבצע עיצוב מוצלב מארז. בעוד שהוספת עיצוב מוצלב מקרה הייתה מספקת שליטה טובה יותר במשתנים מבלבלים, Cassidy, et al. [32] הראה שהתוצאות היו דומות הן עבור מחקר המקרה והצלבה המקרה.
הממצאים של מחקר המקרה הזה ומחקר רטרוספקטיבי קודם מדגישים את הצורך לחשוב מחדש כיצד לנהל טוב יותר חקירות עתידיות. על החוקרים לשאוף להימנע משימוש באמצעי פונדקאות או להשתמש באמצעים הכי פחות עקיפים שיש. במקום זאת, ההתמקדות צריכה להיות בלכידת נתונים על סוגי השירותים ולא על סוג ספק שירותי הבריאות.
בהתאם לגישה זו, חשוב גם לחוקרים לגשת לנתונים הקשריים (למשל, מרשומות בריאות אלקטרוניות), אשר ניתן לאפשר באמצעות תוכנות מחשב לניתוח נתונים איכותי [58]. רכישת המרכיבים של מפגשים קליניים � כולל היסטוריה, אבחון, התערבות ואירועים לוואי � יכולה לספק תשתית למחקר בעל יכולת פעולה רבה יותר. בגלל הנדירות של שבץ VBA, ערכות נתונים גדולות (למשל, רישום) המכילות אלמנטים אלה יהיו נחוצות כדי להשיג כוח סטטיסטי נאות להסקת מסקנות בטוחות.
עד למאמצי המחקר לייצר תוצאות סופיות יותר, מדיניות הטיפול הרפואי והשיטות הקליניות מושגות בצורה הטובה ביותר על ידי עדויות לגבי יעילות הטיפול, אפשרויות טיפול סבירות (כולל טכניקות ידניות לא דחופות) וערכי מטופלים בודדים [20].
יש לראות את הממצאים שלנו בהקשר של גוף הידע הנוגע לסיכון לשבץ VBA. בניגוד למספר מחקרי מקרה ביקורת אחרים, לא מצאנו קשר משמעותי בין חשיפה לטיפול כירופרקטי לבין הסיכון לשבץ VBA. הניתוח המשני שלנו הראה בבירור שייתכן שמניפולציה דווחה או לא דווחה בכל ביקור כירופרקטי. לכן, השימוש בביקורי כירופרקטיקה כפרוקסי למניפולציה עשוי להיות לא אמין. התוצאות שלנו מוסיפות משקל לדעה שטיפול כירופרקטי הוא גורם לא סביר לשבץ VBA. עם זאת, המחקר הנוכחי אינו שולל מניפולציה של צוואר הרחם כגורם אפשרי או גורם תורם להתרחשות של שבץ VBA.
DE הגה את המחקר, והשתתף בעיצובו ותיאום. JT השתתפה בתכנון המחקר, ביצעה את הניתוח הסטטיסטי וסייעה לנסח את כתב היד. TMK השתתפה בתכנון ותיאום של המחקר, וכתב את הטיוטה הראשונית ואת התיקונים של כתב היד. WMB השתתף בתיאום של המחקר וניתוח סטטיסטי, ועזר לנסח את כתב היד. כל המחברים תרמו לפרשנות הנתונים. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי.
1Optum Health � תוכניות קליניות ב-United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, ארה"ב. 2Optum Health � אנליטיקה קלינית ב-United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, ארה"ב.
התקבל: 14 אוקטובר 2014 התקבל: 28 אפריל 2015
פורסם באינטרנט: 16 יוני 2015
הפניות
1. פולוס ר ', הרץ ר. נטל הכאב בקרב המבוגרים בארצות הברית. עובדות פייזר. נערך על ידי Pfizer Inc. 2008. [Http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] נכנס לחודש מאי 14, 2014.
2. Carroll L, Hogg-Johnson S, van der Velde G, Haldeman S, Holm L, Carragee E, et al. עשור העצמות והמפרקים 2000-2010 כוח המשימה בנושא כאבי צוואר והפרעות הנלוות לו: קורס וגורמים פרוגנוסטיים לכאבי צוואר
האוכלוסייה הכללית: תוצאות של עשור העצמות והמפרקים 2000-2010 על כאבי צוואר והפרעות הנלוות לו. Spine (Phila Pa 1976).2008;33(4 Suppl):S75�82.
3. Hoy D, Protani M, De R, Buchbinder R. האפידמיולוגיה של כאבי צוואר. Best Practice Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):783�92.
4. ג 'ייקובס J, אנדרסון G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S, et al. שדרה: כאב גב תחתון וצוואר. נטל מחלות שריר-שלד בארצות הברית. פרק 2. נערך על ידי עצם ועשור משותף ארה"ב
2002�2011. Rosemont, IL: האקדמיה האמריקאית למנתחים אורטופדיים; 2008:21�56.
5. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. פרק 8 � מצבי החולה. ניתוח בפועל של כירופרקטיקה: דוח פרויקט, ניתוח סקר וסיכום העיסוק בכירופרקטיקה בארצות הברית. Greeley, CO: המועצה הלאומית לבוחני כירופרקטיקה. 2010:95�120.
6. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. פרק 9 � תפקודים מקצועיים ונהלי טיפול. ניתוח מעשי של כירופרקטיקה: דוח פרויקט, ניתוח סקר וסיכום העיסוק של
כירופרקטיקה בתוך ארצות הברית. Greeley, CO: המועצה הלאומית לבוחני כירופרקטיקה. 2010:121�136.
7. D�Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. טיפול ידני עם או בלי שיטות רפואה פיזיקלית לכאבי צוואר: סקירה שיטתית. איש ת'ר. 2010;15(4):415�33.
8. Gross A, Miller J, D�Sylva J, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. מניפולציה או ניוד לכאבי צוואר: סקירת Cochrane. איש ת'ר. 2010;15(4):315�33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, et al. הנחיות מבוססות ראיות לטיפול כירופרקטי במבוגרים עם כאבי צוואר. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37(1):42�63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, et al. הנחיות מבוססות ראיות לטיפול כירופרקטי במבוגרים עם כאבי ראש. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(5):274�89.
11. צ'יילדס J, קליילנד J, אליוט J, Teyhen D, Wainner R, ויטמן J, et al. כאבי צוואר: הנחיות לתרגול קליני המקושרות לסיווג הבינלאומי של תפקוד, נכות ובריאות מהאורתופדיה
מדור האגודה האמריקאית לפיזיותרפיה. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(9):A1�A34.
12. קלר C, Tsertsvadze A, בית R, Hundt G, קלארק A, Sutcliffe P יעילות קלינית של טיפול ידני לניהול שלד ושרירים ושלד שאינם תנאים musculoskeletal: סקירה שיטתית של בריטניה
דו"ח עדות. /. 2014; 22 (1): 12.
13. Vincent K, Maigne J, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. סקירה שיטתית של טיפולים ידניים לכאבי צוואר לא ספציפיים. עמוד השדרה של עצם מפרק. 2013;80(5):508�15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. יעילות של מניפולציה בעמוד השדרה לכאב ראש כרוני: סקירה שיטתית. J Manipulative Physiol Ther. 2001;24(7):457�66.
15. Chaibi A, Tuchin P, Russell M. טיפולים ידניים למיגרנה: סקירה שיטתית. J כאבי ראש. 2011;12(2):127�33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. ניהול פיזיותרפיה שמרנית לטיפול בכאב ראש צוואר הרחם: סקירה שיטתית. J Man Manip Ther. 2013;21(2):113�24.
17. קאסידי J, ברונפור G, Hartvigsen ג 'האם אנחנו צריכים לנטוש מניפולציה עמוד השדרה צוואר הרחם עבור כאב צוואר מכני? לא BMJ. 2012; 344, e3680.
18. Wand B, Heine P, O�Connell N. האם עלינו לנטוש את המניפולציה של עמוד השדרה הצווארי בגלל כאבי צוואר מכניים? כן BMJ. 2012;344, e3679.
19. Moloo J. מהו הגישה הטובה ביותר לניהול כאבי צוואר? צפה NNMX. [Http://www.jwatch.org/jw2012/201202090000004/2012/02/whats-best-approach-managing-neck-pain] הגישה למאי 09, 14.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. מניפולציה צווארית לכאבי צוואר. PM&R. 2012;4(8):606�12.
21. בילר J, סאקו R, Albuquerque F, Demaerschalk B, פיאד P, Long P, et al. ניתוחי עורקי צוואר הרחם וכן קשר עם טיפול מניפולטיבי צוואר הרחם: הצהרה עבור אנשי מקצוע בתחום הבריאות של איגוד הלב האמריקני / האגודה האמריקנית שבץ. שבץ 2014, אפוב לפני ההדפסה.
22. האגודה האמריקנית לכירופרקטיקה: תגובת ACA להצהרת AHA על מניפולציה של הצוואר. 2014 (אוגוסט 7). [Http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID = 5534] הגישה לאוגוסט 15, 2014.
23. אמריקן פיזיותרפיה האגודה: APTA מגיב איגוד הלב האמריקאי האגודה מניפולציה צוואר הרחם. 2014 (אוגוסט 7). [Http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] ניגש אל אוגוסט 15, 2014.
24. Kardys JA. פסיקה הצהרתית בדבר הסכמה מדעת. מועצת בודקי הכירופרקטיקה של מדינת קונטיקט � מחלקת בריאות הציבור של מדינת קונטיקט. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
התקבל בחודש מאי 14, 2014.
25. Wangler M, Fujikawa R, Hestb�k L, Michielsen T, Raven T, Thiel H, et al. יצירת הנחיות אירופיות לדיווח ומערכות למידה של אירועי כירופרקטיקה (CIRLS): רלוונטיות ומבנה. Chiropr Man
תרפיה. 2011; 19: 9.
26. ברגר S: עד כמה הם מניפולציות צוואר נמרץ נעשה על ידי כירופרקטורים? וושינגטון פוסט 2014 (ינואר 6). [Http://www.washingtonpost.com/national/health-science/how-safe-are-the-vigorous-neck-manipulationsdone-by-chiropractors/2014/01/06/26870726-5cf7-11e3-bc56-c6ca94801fac_story .html] נכנס ל ינואר 10, 2014.
27. הקבוצה רוצה איסור מחוזי על כמה מניפולציה צוואר על ידי כירופרקטורים. חינם WinNipeg הקש 2012 (אוקטובר 4). [Http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropractors-172692471.htm] הגישה לחודש מאי 14, 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. בטיחות של התערבויות כירופרקטיות: סקירה שיטתית. עמוד השדרה (Phila Pa 1976). 2009;34(11):E405�13.
29. Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Voth S, Sadi J. תופעות לוואי הקשורות לשימוש במניפולציה צווארית והתגייסות לטיפול בצוואר במבוגרים: סקירה שיטתית. גבר. 2010; 15 (5): 434 44.
30. Chung C, C�t� P, Stern P, L'Esp�rance G. הקשר בין מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי וניתוח עורק הצוואר: סקירה שיטתית של הספרות. J Manipulative Physiol Ther 2014, [Epub לפני ההדפסה].
31. היינס M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. הערכת הסיכון לשבץ ממניפולציה בצוואר: סקירה שיטתית. Int J Clin Practice. 2012;66(10):940�7.
32. Cassidy J, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver F, et al. סיכון לשבץ וטיפול כירופרקטי: תוצאות של מחקר המבוסס על מקרה בקרה ומחקר מוצלב מקרים. עמוד השדרה (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176�83.
33. Rothwell D, Bondy S, Williams J. מניפולציה כירופרקטית ושבץ מוחי: מחקר מקרה-ביקורת מבוסס אוכלוסיה. שבץ. 2001;32(5):1054�60.
34. Choi S, Boyle E, C�t� P, Cassidy JD. סדרת מקרים מבוססת-אוכלוסיה של חולי אונטריו המפתחים שבץ עורק וירטברו-בזילרי לאחר פנייה לכירופרקט. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(1):15�22.
35. ארה"ב הלשכה לסטטיסטיקה: המדינה ואת מחוז QuickFacts. הנתונים נגזרים אומדני האוכלוסייה, סקר הקהילה האמריקאית, מפקד האוכלוסין והדיור, המדינה יחידות דיור יחידת אומדנים, עסקים המחוז
דפוסי עבודה, סטטיסטיקה לא-מועסקים, מפקד כלכלי, סקר בעלי עסקים, היתרי בניה. 2014 (חידוש יולי 8). [Http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] ניגש אל אוגוסט 19, 2014.
36. Kosanke J, Bergstralh E. GMatch מאקרו (תוכנית SAS): מאיו קליניק המכללה לרפואה. 2004. [Http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros]Accessed יוני 6, 2014.
37. Smith W, Johnston S, Skalabrin E, Weaver M, Azari P, Albers G, et al. טיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה הוא גורם סיכון עצמאי לניתוח עורק חוליות. נוירולוגיה. 2003;60(9):1424�8.
38. Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S, et al. צנתור עורקי צוואר הרחם חולי שבץ איסכמי קבוצת המחקר: עורק צוואר הרחם דיסקציה: טראומה גורם מכני פוטנציאליים אחרים
events. Neurology. 2013;80(21):1950�7.
39. Ardal S, Baigent L, Bains N, Hay C, Lee P, Loomer S: ערכת הכלים של אנליסט הבריאות. צוות תוצאות בריאות משרד הבריאות והסיעוד – ניהול מידע. אונטריו (CA) 2006 (ינואר) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
הגישה אל ינואר 12, 2015.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, et al. ועידת מניעת איגוד הלב האמריקאי. IV. מניעה ושיקום של שבץ מוחי. גורמי סיכון. שבץ. 1997;28(7):1507-17.
41. Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D, et al. צנתור עורקי צוואר הרחם וחולי שבץ איסכמיים (CADISP) קבוצה: איגוד גורמי סיכון וסקולריים עם דיסקציה של עורק צוואר הרחם ושבץ איסכמי ב
מבוגרים צעירים. מחזור. 2011;123(14):1537�44.
42. Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. הנחיות GRADE 6. דירוג איכות הראיות - חוסר דיוק. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1283�93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. תוקף אבחנות שבץ במרשם לאומי של חולים. נוירופידמיולוגיה. 2007;28(3):150�4.
44. Goldstein L. דיוק של קידוד ICD-9-CM לזיהוי חולים עם שבץ איסכמי חריף: השפעת קודי משנה. שבץ. 1998;29(8):1602�4.
45. Liu L, Reeder B, Shuaib A, Mazagri R. תוקף אבחון שבץ מוחי ברישומי שחרור מבית החולים בססקצ'ואן, קנדה: השלכות על מעקב אחר שבץ מוחי. Cerebrovasc Dis. 1999;9(4):224�30.
46. Ellekjaer H, Holmen J, Kr�ger O, Terent A. זיהוי של שבץ מוחי בנורבגיה: נתוני שחרור מבתי חולים בהשוואה למרשם שבץ מוחי מבוסס אוכלוסייה. שבץ. 1999;30(1):56-60.
47. Braksiak R, Roberts D. פציעות ומוות בלונה פארק. An Emerg Med. 2002;39(1):65�72.
48. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A, Heuschmann P, Nassenstein I, Bachmann R, et al. טראומות מכניות קלות הן גורמי סיכון אפשריים לנתיחה של עורק צוואר הרחם. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):275�81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, Laplane D. דיסקציה של עורק חוליות חוץ גולגולתי: סקירה של 13 מקרים. שבץ. 1987;18(6):1037-47.
50. Slankamenac P, Jesic A, Avramov P, Zivanovic Z, Covic S, Till V. דיסקציה של עורק צווארי מרובה בשחקן כדורעף. קשת נוירו. 2010;67(8):1024�5.
51. וינטראוב מ. תסמונת שבץ מוחי: דיווח על חמישה מקרים. JAMA. 1993;269(16):2085�6.
52. Tzurio C, Benslamia L, Guillon B, A�di S, Bertrand M, Berthet K, et al. מיגרנה והסיכון לנתיחה של עורק צוואר הרחם: מחקר מקרה בקרה. נוירולוגיה. 2002;59(3):435�7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzurio C. זיהום והסיכון לנתיחה של עורק צוואר הרחם: מחקר מקרה בקרה. שבץ. 2003;34(7):e79�81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. כוחות פנימיים הנמשכים על ידי עורק החוליה במהלך טיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה. J Manip Physiol Ther.2002;25(8):504�10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. דוח ראשוני: ביומכניקה של מקטעי עורק חוליות C1-C6 במהלך מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי. J Manip Physiol Ther. 2010;33(4):273�8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. זני עורק חוליות במהלך מניפולציה של עמוד השדרה הצווארי במהירות גבוהה, עם משרעת נמוכה. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):747�51.
57. מרכזי Medicare & Medicaid: בדיקת שיעורי שגיאה מקיפה (CERT). 2015 (15 בינואר). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] גישה ל -4 בפברואר 2015.
58. וולשית E: התמודדות עם נתונים: באמצעות NVivo בתהליך ניתוח נתונים איכותי. פורום: מחקר חברתי איכותי 2002, 3 (2): אמנות. 26 [http://nbnresolving.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] הגישה לפברואר 4, 2015.
המידע כאן בנושא "מחקר מקרה בארה"ב: כירופרקטיקה ושבץ מוחי" אינו מיועד להחליף מערכת יחסים אחד על אחד עם איש מקצוע מוסמך בתחום הבריאות או רופא מורשה ואינו ייעוץ רפואי. אנו ממליצים לך לקבל החלטות בתחום הבריאות על סמך המחקר והשותפות שלך עם איש מקצוע מוסמך.
היקף המידע שלנו מוגבל לכירופרקטיקה, שרירים ושלד, תרופות פיזיות, בריאות, אטיולוגי תורם הפרעות ויסרוסומטיות במצגות קליניות, דינמיקה קלינית של רפלקס סומטויסצרלי, תסביכי תת-לוקסציה, בעיות בריאותיות רגישות ו/או מאמרים, נושאים ודיונים ברפואה תפקודית.
אנו מספקים ומציגים שיתוף פעולה קליני עם מומחים מדיסציפלינות שונות. כל מומחה נשלט על ידי היקף העיסוק המקצועי שלו וסמכות הרישיון שלו. אנו משתמשים בפרוטוקולים פונקציונליים של בריאות ובריאות כדי לטפל ולתמוך בטיפול בפציעות או הפרעות של מערכת השרירים והשלד.
הסרטונים, הפוסטים, הנושאים, הנושאים והתובנות שלנו מכסים עניינים קליניים, נושאים ונושאים הקשורים ותומכים במישרין או בעקיפין בהיקף העיסוק הקליני שלנו.*
משרדנו ניסה באופן סביר לספק ציטוטים תומכים וזיהה את המחקר או המחקרים הרלוונטיים התומכים בפוסטים שלנו. אנו מספקים עותקים של מחקרי מחקר תומכים הזמינים למועצות הרגולטוריות ולציבור על פי בקשה.
אנו מבינים כי אנו מכסים עניינים הדורשים הסבר נוסף כיצד זה עשוי לסייע בתכנית טיפול מסוימת או בפרוטוקול טיפולי; לכן, כדי לדון בהמשך בנושא לעיל, אנא אל תהסס לשאול ד"ר אלכס חימנז, די.סי, או צור איתנו קשר בכתובת 915-850-0900.
אנחנו כאן כדי לעזור לך ולמשפחתך.
ברכות
ד"ר אלכס חימנז זֶרֶם יָשָׁר, MSACP, RN*, CCST, IFMCP*, CIFM*, ATN*
דוא"ל: coach@elpasofunctionalmedicine.com
מורשה כדוקטור לכירופרקטיקה (DC) ב טקסס & ניו מקסיקו*
מס' רישיון טקסס DC TX5807, ניו מקסיקו DC # רישיון NM-DC2182
מורשה כאחות מוסמכת (RN*) in פלורידה
פלורידה רישיון RN רישיון # RN9617241 (מס' שליטה 3558029)
סטטוס קומפקטי: רישיון רב מדינות: מורשה להתאמן ב 40 מדינות*
ד"ר אלכס חימנז DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
כרטיס הביקור הדיגיטלי שלי
עבור אנשים שיושבים באופן קבוע לעבודה ושופעים קדימה, יכולים לחזק את המעוין... למידע נוסף
האם אנשים אתלטים יכולים לשלב טיפול MET (טכניקות אנרגית שרירים) כדי להפחית את ההשפעות דמויות הכאב של... למידע נוסף
עבור אנשים עם סוכרת או שצופים בצריכת הסוכר שלהם, האם סוכריות ללא סוכר הן... למידע נוסף
האם מתיחות שונות יכולות להועיל לאנשים המתמודדים עם כאבי שורש כף היד והיד על ידי הפחתת... למידע נוסף
עבור אנשים שמתבגרים, הגברת חוזק העצם יכולה לסייע במניעת שברים ולייעל... למידע נוסף
יכול לשלב תנוחות יוגה שונות לעזור להפחית את מתח הצוואר ולספק הקלה בכאבים לאנשים... למידע נוסף