הערכה וטיפול של Piriformis

המלצות הערכה וטיפול אלה מייצגות סינתזה של מידע שמקורו בניסיון קליני אישי וממקורות רבים שצוטטו, או מבוססים על עבודתם של חוקרים, קלינאים ומטפלים ששמם נקרא (Basmajian 1974, Cailliet 1962, Dvorak & Dvorak 1984 , פרייט 1954, גרינמן 1989, 1996, ג'נדה 1983, לויט 1992, 1999, מנל 1964, רולף 1977, וויליאמס 1965).

יישום קליני של טכניקות נוירומוסקולריות: Piriformis

הערכה של Piriformis מקוצר

מבחן (א) מבחן מתיחה. כאשר קצר, piriformis יגרום לרגל הצד הפגועה של המטופל השכיבה להיראות קצרה ומסתובבת חיצונית. כאשר המטופל בשכיבה, הרגל הנבדק מונחת בכיפוף בירך ובברך כך שכף הרגל מונחת על השולחן לרוחב הברך הנגדית. (הרגל שנבדקה מוצלבת על הרגל הישרה שלא נבדקה, במילים אחרות כפי שמוצג באיור 4.17). זווית כיפוף הירך לא תעלה על 60� (ראה הערות על piriformis בתיבה 4.6).

איור 4.17 טיפול MET בשריר piriformis עם המטופל בשכיבה. האגן חייב להישמר במנח יציב שכן הברך (בימין בדוגמה זו) מתווספת למתיחה של piriformis בעקבות כיווץ איזומטרי.

הצד הלא נבדק ASIS מיוצב כדי למנוע תנועת אגן במהלך הבדיקה והברך של הצד הנבדק נדחפת לאדוקציה כדי לבצע מתיחה על piriformis. אם יש פיריפורמיס קצר מידת האדוקציה תהיה מוגבלת והמטופל ידווח על אי נוחות מאחורי הטרוכנטר.

בדיקה (ב) בדיקת מישוש (איור 4.18) המטופל שוכב בצד, הצד הנבדק למעלה. המטפל עומד בגובה האגן מול המטופל ומול המטופל, וכדי ליצור קשר עם החדרת פיריפורמיס, משרטט קווים דמיוניים בין:

• ASIS ושחפת ischial, ו
• PSIS והנקודה הבולטת ביותר של הטרוכנטר.

היכן שקווי ההתייחסות הללו חוצים, רק מאחור לטרוכנטר, היא החדרת השריר, ולחץ כאן ייצור אי נוחות ניכרת אם המבנה קצר או מגורה.

איור 4.18 באמצעות ציוני דרך גרמיים כקואורדינטות האזורים הרכים הנפוצים ביותר ממוקמים ב-piriformis, בבטן ובחיבור השריר.

אם מחפשים את אתר הטריגר הנפוץ ביותר בבטן השריר, אזי יש לקחת את הקו מה-ASIS לקצה עצם הזנב ולא לשחפת העצם. לחץ היכן שהקו הזה חוצה את השני יגיע לנקודת האמצע של הבטן של piriformis שבה טריגרים שכיחים. דחיסה קלה כאן שמייצרת תגובה כואבת מעידה על שריר לחוץ ואולי על נקודת טריגר מיופסיאלית פעילה.

מבחן כוח Piriformis

המטופל שוכב כפוף, שתי הברכיים מכופפות ל-90°, כשהמטפל למרגלות השולחן אוחז ברגליים התחתונות בגבול ההפרדה שלהן (מה שמסובב את הירך מבפנים ולכן מאפשר השוואה בין טווחי התנועה המותרים על ידי מסובבים חיצוניים מקוצרים כגון ה-piriformis ).

המטופל מנסה לקרב את הקרסוליים כאשר המתרגל מעריך את החוזק היחסי של שתי הרגליים. Mitchell et al (1979) מציעים שאם יש קוצר יחסי (כפי שהרגל התחתונה לא מסוגלת לנסוע רחוק מקו האמצע כמו הזוג שלה במצב זה), ואם אותו צד גם בוחן חזק, אז מתבקש MET. אם יש קוצר אבל גם חולשה אז יש לטפל בסיבות לחולשה לפני המתיחה באמצעות MET.

תיבה 4.6 הערות על פיריפורמיס

• פרדוקס פיריפורמיס. הביצוע של סיבוב חיצוני של הירך על ידי piriformis מתרחש כאשר זווית כיפוף הירך היא 60� או פחות. ברגע שזווית כיפוף הירך גדולה מ-60 � תפקוד piriformis משתנה, כך שהוא הופך למסובב פנימי של הירך (Gluck & Liebenson 1997, Lehmkuhl & Smith 1983). ההשלכות של זה מומחשות ב דמויות 4.17 ו 4.19.
• שריר יציבה זה, כמו כל השרירים האחרים שיש להם דומיננטיות של סיבים מסוג l, יתקצר אם נלחץ. במקרה של פיריפורמיס, השפעת הקיצור היא הגדלת קוטרו ובגלל מיקומו הדבר מאפשר הפעלת לחץ ישיר על העצב הסיאטי, העובר מתחתיו ב-80% מהאנשים. ב-20% האחרים העצב עובר דרך השריר כך שהתכווצות תיצור חנק אמיתי של העצב הסיאטי.
• בנוסף, עצב הפודנדל וכלי הדם של עורק הכסל הפנימי, כמו גם עצבי פרינאל נפוצים, עצב עורי ירך אחורי ועצבים של מסובבי הירך, כולם יכולים להיות מושפעים.
• אם יש כאב סכיאטי הקשור לקוצר piriformis, אז בהרמת רגל ישרה, המשחזרת את הכאב, סיבוב חיצוני של הירך אמור להקל עליו, שכן זה מרפה את piriformis. (עם זאת, רמז זה עשוי לחול רק במידה כלשהי אם האדם הוא אחד מאלה שבהם העצב עובר בפועל דרך השריר.)
• ההשפעות יכולות להיות מחזוריות, נוירולוגיות ותפקודיות, לגרום לכאב ופרסתזיה של הגפה הפגועה וכן שינויים בתפקוד האגן והמותני. האבחנה תלויה בדרך כלל בהיעדר גורמים סיבתיים בעמוד השדרה ובהתפלגות הסימפטומים מעצם העצה למפרק הירך, מעל אזור העכוז ומטה אל החלל הפופליטאלי. מישוש של גיד ה-piriformis הפגוע, ליד ראש הטרוכנטר, יעורר כאב והרגל הפגועה כנראה תסובב כלפי חוץ.
• תסמונת שריר ה-piriformis מאופיינת לעתים קרובות בתסמינים כל כך מוזרים עד שהם עשויים להיראות לא קשורים. אחת התלונות האופייניות היא כאב גב תחתון מתמשך, חמור, המקרין מעצם העצה למפרק הירך, על אזור העכוז והחלק האחורי של הרגל העליונה, עד לחלל הפופליטאלי. במקרים החמורים ביותר המטופל לא יוכל לשכב או לעמוד בנוחות, ושינויים בתנוחה לא יקלו על הכאב. כאבים עזים יתרחשו כאשר המטופל יושב או כורע מכיוון שתנועה מסוג זה דורשת סיבוב חיצוני של הרגל העליונה וכיפוף בברך.
• דחיסה של עצב הפודנדל וכלי הדם העוברים דרך הנקבים הסיאטיים הגדולים ונכנסים מחדש לאגן דרך הנקבים הסיאטיים הקטנים אפשרי בגלל התכווצות הפירפורמיס. כל דחיסה תגרום לפגיעה במחזור הדם לאיברי המין בשני המינים. כיוון שנדרשת סיבוב חיצוני של הירכיים עבור קויטוס על ידי נשים, כאב שצוין במהלך מעשה זה יכול להתייחס להפרעה בזרימת הדם שנגרמה כתוצאה מתפקוד לקוי של piriformis. זה יכול להיות גם בסיס לאימפוטנציה אצל גברים. (ראה גם תיבה 4.7.)
• מעורבות Piriformis מתייחסת לרוב לדפוס של כאב הכולל: כאב ליד הטרוכנטר; כאב באזור המפשעתי; רגישות מקומית מעל ההחדרה מאחורי הטרוכנטר; כאבי מפרקים SI בצד הנגדי; רגל מסובבת חיצונית באותו צד; כאב שאינו מוקל ברוב התנוחות כאשר עמידה והליכה הן הקלות ביותר; הגבלה של סיבוב פנימי של הרגל אשר מייצר כאב ליד הירך; ורגל קצרה בצד הפגוע.
• הכאב עצמו יהיה מתמשך ומקרין, ומכסה כל מקום מעצם העצה ועד הישבן, הירך והרגל כולל אזורים מפשעתיים ופרינאלים.
• Bourdillon (1982) מציע שתסמונת piriformis וחוסר תפקוד מפרק SI קשורים קשר הדוק ושבעיות SI חוזרות לא יתייצבו עד לתיקון piriformis היפרטוני.
• Janda (1996) מצביעה על הכמות העצומה של תפקוד לקוי של איברי האגן שפיריפורמיס יכול לתרום לו בשל הקשר שלו עם מחזור הדם לאזור.
• Mitchell et al (1979) מציעים (כמו בדוגמה של psoas לעיל) קוצר piriformis צריך להיות מטופל רק אם הוא נבדק להיות קצר וחזק יותר מהזוג שלו. אם הוא קצר וחלש (ראה עמ' 110 לבדיקת כוח), אז כל מה שהוא היפרטוני ומשפיע עליו יש לשחרר ולמתוח קודם (Mitchell et al 1979). כאשר הוא נבדק חזק וקצר, Piriformis צריך לקבל טיפול MET.
• מכיוון שפיריפורמיס הוא מסובב חיצוני של הירך ניתן לעכב אותו (לבצע בדיקה חלשה) אם מסובב פנימי כמו TFL הוא היפרטוני או אם הצמד שלו היפרטוני, שכן פיריפורמיס אחד יעכב את השני.

תיבה 4.7 הערות על שרירים עובדים ומנוחה

• ריצ'רד (1978) מזכיר לנו ששריר עובד יגייס עד פי 10 מכמות הדם המגויסת על ידי שריר במנוחה. הוא מצביע על הקשר בין זרימת האגן לעורקים המותניים, היסכיים והעכושיים ואת הסיכוי שזה מאפשר להנדס את המעורבות של 2400 מ"ר של נימים על ידי שימוש בשאיבה חוזרת ונשנית של השרירים הללו (כולל פיריפורמיס).
• השימוש הטיפולי בידע זה כולל את המטופל מתבקש לכווץ שוב ושוב את שני שרירי הפיריפורמיס כנגד התנגדות. המטופל שוכב בשכיבה, ברכיים כפופות, רגליים על השולחן; המתרגל מתנגד למאמץ שלהם לחטוף את הברכיים הכפופות שלהם, תוך שימוש בגישת אנרגיית השריר הפועמת (שיטת ראדי) שבה מכניסים שני פעימות/התכווצויות התנגדות איזומטרית לשנייה למשך זמן רב ככל האפשר (דקה נראית כזמן רב לעשות זאת).

איור 4.19 טיפול MET של piriformis עם הירך מכופפת במלואה ומסתובבת חיצונית (ראה תיבה 4.6, נקודה ראשונה).

איור 4.20 טיפול משולב של דחיסה איסכמית (לחץ מרפק) ו- MET בשכיבה בצד של piriformis. הלחץ מתחלף עם התכווצויות איזומטריות/מתיחות של השריר עד שלא מושג רווח נוסף.

טיפול MET של Piriformis

שיטת פיריפורמיס (א) שוכב צד המטופל שוכב על הצד, קרוב לקצה השולחן, הצד המושפע למעלה, שתי הרגליים כפופות בירך ובברך. המתרגל עומד מול המטופל בגובה הירך.

המתרגל מניח את קצה מרפק הצפלאד שלו בעדינות מעל הנקודה שמאחורי הטרוכנטר, היכן שהפיריפורמיס נכנס. המטופל צריך להיות קרוב מספיק לקצה השולחן כדי שהמתרגל ייצב את האגן כנגד תא המטען שלו (איור 4.20). במקביל, היד הקאודדית של המתרגל אוחזת בקרסול ומשתמשת בכך כדי להביא את הרגל/הירך העליונה לסיבוב פנימי, תוך שהיא מוציאה את כל הרפיון ב-piriformis.

מידה של לחץ מעכב (מספיק כדי לגרום לאי נוחות אך לא לכאב) מופעלת דרך המרפק למשך 5-7 שניות בעוד השריר נשמר ברמה סבירה אך לא מוגזמת של מתיחה. המתרגל שומר על מגע בנקודה, אך מקל על הלחץ, ומבקש מהמטופל להכניס התכווצות איזומטרית (25% מהכוח למשך 5-7 שניות) לפיריפורמיס על ידי הבאת הרגל התחתונה לכיוון השולחן כנגד התנגדות. (מופעלים אותם כללים חריפים וכרוניים כפי שנדונו קודם לכן, יחד עם נשימה משותפת במידת הצורך, ראה תיבה 4.2.)

לאחר שההתכווצות נפסקת והמטופל נרגע, הגפה התחתונה נלקחת למחסום ההתנגדות החדש שלה ולחץ על המרפק מופעל מחדש. תהליך זה חוזר על עצמו עד שלא מושג רווח נוסף.

שיטת Piriformis (ב)1 שיטה זו היא וריאציה על השיטה בה דוגלת TePoorten (1960) הדורשת דחיסה ארוכה וכבדה יותר, וללא התכווצויות איזומטריות ביניים.

בשלב הראשון של השיטה של ​​TePoorten החולה שוכב על הצד הלא מושפע עם הברכיים מכופפות ומפרקי הירך מכופפים עד 90°. המתרגל מניח את המרפק שלו על צומת ה-piriformis musculotendinous ולחץ קבוע של 20 ~ 30 ק"ג (9). �13 ק"ג) מוחל. בידו השנייה הוא חוטף את כף הרגל כך שתאלץ סיבוב פנימי של הרגל העליונה.

הרגל מוחזקת במצב מסובב זה לפרקי זמן של עד 2 דקות. הליך זה חוזר על עצמו פעמיים או שלוש. לאחר מכן, המטופל ממוקם במצב שכיבה והרגל הפגועה נבדקת לחופש סיבוב חיצוני ופנימי כאחד.

שיטת Piriformis (ב)2 השלב השני של הטיפול ב-TePoorten מבוצע כשהמטופל שוכב בשכיבה עם שתי רגליים מושטות. כף הרגל של הרגל הפגועה נתפסת והרגל מכופפת הן בברך והן בירך. כאשר מבוצעת כיפוף הברך והירך, המתרגל מפנה את כף הרגל פנימה, וכך מעורר סיבוב חיצוני של הרגל העליונה. לאחר מכן המתרגל מאריך את הברך, ובמקביל מפנה את כף הרגל כלפי חוץ, וכתוצאה מכך סיבוב פנימי של הרגל העליונה.

במהלך הליכים אלו המטופל מקבל הוראה להתנגד חלקית לתנועות המופעלות על ידי המטפל (כלומר, ההליך הופך לפעילות איזוקינטית). שיטת טיפול זו, החוזרת על עצמה פעמיים או שלוש, משמשת להקלה על התכווצות השרירים של סיבוב ירך חיצוני ופנימי.

שיטת פיריפורמיס (ג) ניתן ליישם סדרה של התכווצויות ומתיחות איזומטריות של MET כאשר המטופל נוטה וברך הצד הפגועה מכופפת. הירך מסובבת פנימית על ידי המתרגל תוך שימוש בכף הרגל כמנוף כדי להקל עליה לרוחב, כך שהפיריפורמיס מתיחה. הנחיות אקוטיות וכרוניות שתוארו קודם משמשות לקביעת נקודת ההתחלה המתאימה להתכווצות (במחסום לאקוטי וקצרו לכרוני).

המטופל מנסה להחזיר קלות את העקב לכיוון קו האמצע כנגד התנגדות (הימנעות מהתכווצויות חזקות כדי למנוע מאמץ של הברך במצב זה) וזה נמשך 7-10 שניות. לאחר שחרור ההתכווצות מסובבים את הירך עוד יותר כדי להעביר את ה-piriformis אל או דרך המחסום, לפי העניין. הפעלת לחץ מעכב על ההתקשרות או הבטן של piriformis אפשרית באמצעות אגודל, אם יימצא צורך.

שיטת פיריפורמיס (ד) גישה כללית המאזנת את שרירי האזור, כמו גם את סרעפת האגן, מושגת על ידי כך שהמטופל כורע בזמן שהמתרגל עומד ומייצב את שתי הכתפיים, ומונע מהמטופל להתרומם תוך כדי ניסיון זה, בזמן שהנשימה נעצרת. לאחר 7�10 שניות המאמץ משתחרר; מבוצעת סקוואט עמוק יותר, וההליך חוזר על עצמו מספר פעמים.

שיטת Piriformis (ה) שיטה זו מבוססת על עמדת המבחן (ראה איור 4.17) ומתואר על ידי לויט (1992). כאשר המטופל בשכיבה, הרגל המטופלת מוכנסת לכיפוף בירך ובברך, כך שכף הרגל מונחת על השולחן לרוחב הברך הנגדית (הרגל בצד המטופל מוצלבת על הרגל השנייה, הישרה) . זווית כיפוף הירך לא תעלה על 60� (ראה הערות על piriformis, תיבה 4.6, להסבר).

המתרגל מניח יד אחת על ה-ASIS הנגדית כדי למנוע תנועת אגן, ואילו היד השנייה מונחת כנגד הברך הכפופה הצידית כאשר זו נדחפת לחטיפה מתנגדת כדי לכווץ פיריפורמיס למשך 7-10 שניות. בעקבות ההתכווצות המתרגל מקל על רגל הצד המטופלת לאדוקציה עד שמבחינה תחושת התנגדות; זה מוחזק למשך 10�30 שניות.

שיטת פיריפורמיס (ו) מכיוון שהתכווצות של פיריפורמיס אחד מעכבת את הזוגיות שלו, ניתן לטפל בעצמו בפיריפורמיס קצר מושפע על ידי כך שהמטופל שוכב על קיר כשהצד הלא מושפע נוגע בו, שתי הברכיים מכופפות (שונה מ-Retzlaff 1974). המטופל עוקב אחר הצד הפגוע על ידי מישוש מאחורי הטרוכנטר, ומבטיח שלא מתרחשת התכווצות בצד זה.

לאחר התכווצות הנמשכת 10 שניות לערך של הצד הלא מושפע (המטופל לוחץ את הברך אל הקיר), המטופל מתרחק מהקיר ומהמיקום המתואר לבדיקת piriformis (ראה איור 4.17) למעלה מאומצת, והמטופל דוחף את ברך הצד הפגועה לאדוקציה, מותח את ה-piriformis בצד זה. זה חוזר על עצמו מספר פעמים.

ד"ר אלכס חימנז מציע הערכה וטיפול נוספים של מכופפי הירך כחלק מיישום קליני בהתייחסות של טכניקות neuromuscular על ידי ליאון Chaitow ואת יהודית ווקר DeLany. היקף המידע שלנו מוגבל לפציעות ותנאי כירופרקטיקה ועמוד השדרה. כדי לדון בנושא, אל תהסס לשאול את ד"ר חימנז או ליצור איתנו קשר 915-850-0900 .

מאת ד"ר אלכס חימנז

נושאים נוספים: בריאות

בריאות כללית ואיכות חיים חיוניים לשמירה על איזון נפשי ופיזי תקין בגוף. מאכילת תזונה מאוזנת, כמו גם פעילות גופנית והשתתפות בפעילויות גופניות, שינה כמות זמן בריאה על בסיס קבוע, בעקבות עצות הבריאות והבריאות הטובה ביותר יכולה בסופו של דבר לסייע בשמירה על הבריאות הכללית. אכילת שפע של פירות וירקות יכול ללכת דרך ארוכה לקראת לעזור לאנשים להיות בריאים.

נושא: EXTRA EXTRA: ניהול מתח במקום העבודה