אבחון הדמיה אבחון חלק I

מחלת עצם גרורתית (aka Mets) או "Secondary". הם הגידולים הממאירים הנפוצים ביותר של עצם המשפיעים על עמוד השדרה, הלא הם ניאופלזמות בעמוד השדרה (מעל 70%) ושאר השלד במבוגרים.

• 5-פריימריז מעורבים:
• שד (16-37%)
• ריאות (12-15%)
• בלוטת התריס (4%)
• כליות (3-6%)
• ערמונית (9-15%)
• עמוד השדרה, האגן, עצם הירך הפרוקסימלי וההומרי הפרוקסימלי מושפעים לפי סדר התדירות המסוים הזה
• עמוד השדרה החזה והמותני העליון נחשבים לאתר ה-m/c של Mets בעמוד השדרה

פתופיזיולוגיה ואטיולוגיה של גרורות

• תאים ממאירים טובים מאוד בהתחמקות מזיהוי וחיסול חיסוני
• הם מקבלים גישה למחזור הדם המבטאים מולקולות הידבקות אנדותל כלי דם (למשל, אינטגרינים וסלקטין)
• ברגע שהם מגיעים לאיברי המטרה שלהם, תאים ממאירים ממריצים את הייצור של גורמי גדילה וסוגניים שונים ועל ידי יציאה מכלי דם פולשים לרקמות המטרה שלהם.
• ריאות, כבד ועצם נמצאים בסיכון במיוחד בשל אופי אספקת הדם שלהם
• מקלעת ורידי באסטון-היא רשת של ורידים חסרי מסתמים המתקשרים בחופשיות המחברים שלד צירי/מנינגי ועצם הירך הפרוקסימלי/הומרי עם חללי בטן-אגן וחלל החזה
• הסיכון ל-Mets גדל במהלך שינויים יומיומיים בלחץ התוך-בטני והתוך-חזה

• אצל מבוגרים, השלד הצירי מעורב בהמטופואזה, והוא פגיע במיוחד למשקעים גרורתיים דרך רשת שופעת של סינוסואידים בתוך עצם ספוגית
• הרוב המכריע של Mets העצם יתגלה בשלד הצירי

מצגת קלינית

• כאבי גב המחקים לעתים קרובות "כאבי גב מכניים" הם הסימפטום של m/c ולעתים קרובות מטעה
• כירופרקטורים ומניפולטורים אחרים צריכים להיות מודעים במיוחד למלכודת המסוכנת הזו.
• כאבים ליליים או כאבים שאינם מגיבים ל-NSAID עשויים להיות מדווחים במקרים מתקדמים יותר
• מקרים מתקדמים עשויים להופיע גם עם ליקוי נוירולוגי עקב פתולוגי שברים בחוליות ודחיסה של חוט השדרה/עצבים
• היפרקלצמיה גרורתית עשויה להתפתח מדי פעם במקרים חמורים ונחשבת כמצב חירום רפואי שעלול להופיע עם בלבול, חולשת שרירים וסימנים כליות
• הדמיה ממלאת תפקיד משמעותי ב-Dx ובניהול גרורות בעצמות
• בדיקות מעבדה הן בעלות ערך מוגבל, אך היפרקלצמיה ופוספטאז אלקליין (Alk Phos) עשויות להיות מוגברות
• במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בביופסיית עצם כדי לאשר את Mets העצם

כאשר מזוהים מחלת עצם, הפרוגנוזה של המטופלים מחמירה באופן משמעותי

• חציון הישרדות:
• בלוטת התריס - 48 - חודשים
• ערמונית - 40 - חודשים
• חזה - 24 - חודשים
• תא כליות - עשוי להשתנות, יכול להיות נמוך עד 6 - חודשים
• ריאה - 6 - חודשים

אבחון הדמיה

• מתחיל ברדיוגרפיה הבודקת תלונה קלינית של כאבי גב/עצמות
• אם צילומי רנטגן אינם מתגמלים או מעורפלים, נדרשים שיטות הדמיה ייחודיות
• MRI עשוי לעזור להראות החלפת מח על ידי מוקדי Mets אך מוגבל לאזורים ספציפיים
• סריקת עצם רדיונוקלידים Tc99 (סינטיגרפיה) נחשבת לאחד משלבי ההדמיה הרגישים והאמינים ביותר בהערכת Mets עצם
• סינטיגרפיה של עצם טובה בזיהוי Mets ליטי וגם בלסטי
• עם זאת, Mets אוסטאוליטיים מאוד אגרסיביים/וסקולריים ומיאלומה נפוצה מופיעים לעתים קרובות "קר" או פוטופני בסריקת עצמות עקב גירוי/הפעלה רב יותר של אוסטאוקלסטים אשר "חורגים" מהיכולת של האוסטאובלסטים לספוג את התרופה הרדיו-פרמצבטית.
• סריקת CT היא דרך מצוינת להראות הרס עצם, אך היא אינה בשימוש נרחב במהלך Mets Dx של העצם, במיוחד אם רדיוגרפיה, סינטיגרפיה עצם ו-MRI מספקות מידע הולם על התהליך
• סריקת CT עשויה להיות מועילה במיוחד עם תיחום של שברים פתולוגיים

תכונות רנטגן כלליות של Bone Mets

• ניתן לזהות רדיוגרפית אוסטאוליטי (ליטי), אוסטאובלסטי (בלסטי) הידוע גם Mets סקלרוטי או Misec Mets
• עם זאת, נדרשים בין 30-50% מעצם הלמלה (קליפת המוח) לבין 50-75% מהעצם הטרבקולרית (הספוגית) או הספוגית כדי להיהרס לפני שניתן יהיה לזהות אותה בצילומי סרט רגיל.
• זה יכול להקשות מאוד על זיהוי רנטגן מוקדם של Mets עצם, הדורש שיטות הדמיה מיוחדות (למשל, MRI)
• כמו כן, גזים/צואה וצפיפויות רבות של רקמות רכות בחלל הבטן-אגן ובית החזה עלולים להוות אתגרים של זיהוי Mets של העצם
• גידולים שונים מתבטאים לעתים קרובות במראה גרורתי שונה, בהתאם לפעילות הגידול ושחרור ציטוקינים (IL6, IL11), אנדותלין 1 או גורמי גדילה אחרים שיהיו אחראים למטס אוסטאוליטי, אוסטאובלסטי או מעורב.
• לדוגמה: Mets עצם ליטית גרידא מצויים בתאי ריאות, בלוטת התריס ותאי הכליה CA (כלי מאוד)
• CA בשד עשוי להופיע עם 60% של Mets blastic
• הערמונית CA מציגה 90% של Mets blastic
• Mets Blastic אחרים עשויים לנבוע משלפוחית ​​השתן, מלנומה ואדנוקרצינומות של מערכת העיכול
• מוקדים טרשתיים עשויים גם לייצג כפריימריז שטופלו בעבר
• כלי דם מאוד כמו תאי כליה ובלוטת התריס עשויים להופיע עם מוקדים ליטיים ומתרחבים באופן ניכר הנקראים לעתים קרובות "מטים לפוצץ".
• מטונים שנמצאו דיסטליים למרפקים וברכיים (אקרו-גרורות) קשורים בדרך כלל עם CA ריאות

• מבט על חזה PA של מטופל שעבר בדיקה שגרתית עם Hx ידוע של אדנוקרצינומה של הערמונית
• שימו לב לנגע ​​טרשתי שזוהה בצלע האחורית השמאלית 5
• איזו שיטת הדמיה נדרשת בשלב הבא?
• יש להציע סריקת עצם רדיונוקלידים

• מוקדים מרובים של קליטה גבוהה של הרדיו-פרמצבטיקה Tc99
• זה נובע ממטס ופעילות אוסטאובלסטית מוגברת בעמוד השדרה החזה והמותני, בצלעות ובאתרים אחרים של השלד

• השוואה בין Mets ליטי בלבד (a ו-b) לעומת בלסטי (d) ומעורב (c) Mets
• איזה פריימריז לקחת בחשבון?

• מראה רגל צפרדע של הירך
• Dx קליני: אדנוקרצינומה של הערמונית
• שימו לב ל-Mets blastic מפוזר בעצם הירך הפרוקסימלי

• Hx: כאבים עזים בכתף ​​ובזרועות, ללא הקלה במנוחה
• Rad DDx: Mets, Myeloma או לימפומה בתדירות נמוכה יותר
• ה-DDx הקלאסי הזה משמש את רוב הרדיולוגים כאשר מציינים נגעים אוסטאוליטיים אגרסיביים בעצמות
• למטופל היה Hx ידוע של שד CA

• אישה בת 51 עם שד CA
• נגע הרסני ליטי גדול במטפיזה של הירך הדיסטלית האופיינית למטס אוסטאוליטי אגרסיבי

• הופעה פתאומית של כאבים חזקים ברגליים וחוסר יכולת לעמוד אצל אישה בת 53 עם שד CA
• Dx: שבר פתולוגי דרך ציר הירך הדיסטלי
• שברי Mets פתולוגיים בעמוד השדרה ובגפיים חוששים על ידי רוב האונקולוגים עקב קשר גבוה יותר עם סיבוכים חמורים ופרוגנוזה קלינית גרועה

• יש לחשוד ב-Dx רנטגן של Mets בחוליות אם מצויין "סימן פסיפס חסר" או "סימן ינשוף קורץ"
• DDx: pedicle agenesis (למעלה משמאל) מראה היפרטרופיה וטרשת של pedicle contralateral d/t מתח מכני מוגבר
• לעתים קרובות מתייחסים ל-Pedicle Mets כאתר הראשוני של m/c של Mets בעמוד השדרה

שבר פתולוגי בגוף החוליה (VERTEBRA PLANA)

• שבר דחיסה מבודד בקטע T8 צוין (מעל החץ)
• אובדן הגובה האחורי והקדמי מצביע על מצב פתולוגי בסיסי שעבורו האבחנה המבדלת כוללת:
• מיאלומה נפוצה
• קרצינומה גרורתית
• ממאירות אחרת
• אוסטיאופורוזיס
• הבחנה בין Fx פתולוגי של גוף החוליה לבין אי ספיקה אוסטיאופורטית Fx יכולה להיות אתגר משמעותי
• בדיקה מדוקדקת של גובה הגוף האחורי מועילה אך לרוב אינה אמינה
• בגרורות, הגוף האחורי ממוטט
• ב-OSP, הגוף האחורי עשוי להישמר ונראה יותר כשבר טריז קדמי
• יש לבצע הדמיית MR ו/או סריקת עצם רדיונוקלידים

• סקר רנטגן שלד עשוי לשמש מדי פעם להערכת מטס עצם במיוחד במקרים מבוססים היטב
• זה כולל AP דו-צדדי וצפי לרוחב בית החזה והמותני, אגן AP, עצם הזרוע, עצם הירך והגולגולת
• הזמינות של הדמיה מיוחדת החליף את השימוש בסקר רנטגן שלד
• עם זאת, בפרקטיקה קלינית עדיין ניתן להשתמש במחקר רדיוגרפי שלד של מיאלומה נפוצה בעיקר אם האבחנה נקבעה קודם לכן.

סינטיגרפיה של עצמות Technetium-99 (99mTc) היא מחקר רגיש מאוד וחסכוני:

• לאיתור/לוקליזציה של Mets ולעיתים קרובות הערכה של הפעילות הביולוגית שלהם והתגובה לטיפול
• אופן זה הוא חלק מבוסס היטב מהעבודה על פריימריז ידועים ולא ידועים
• זה עשוי לעזור גם בקביעת הנגעים שיהיו הכי נגישים וקלים לביצוע ביופסיה

• כאשר הנטל של Mets גבוה באופן משמעותי כפי שמוצג במקרה שלמעלה
• קליטת הרדיוטראסר נקלטת כמעט במלואה על ידי נגעים גרורתיים
• לא נשאר חומר להפרשת הכליות
• זה ידוע בתור "סופר סריקה"

• MRI סגיטל מותני וחזה תחתון. גרורות מרובות מצוינות ב-T1 (למעלה מימין) וב-T2 (למעלה משמאל)� WI כמוקדים תת-אינטנסיביים של החלפת מח של גופי החוליות בחולה עם Hx של הערמונית CA
• ניתן להשתמש בפרוטוקול הדמיית MR עם T1, T2 ו-T1+C gad במקרים רבים אם צילום רנטגן אינו מתגמל או מפוקפק
• �MRI יכול לחשוף שינויים במח עצם עקב החלפת מח עצם על ידי Mets ובצקת שמסביב
• בדרך כלל Mets Blastic מופיע כנגעים בעוצמת האות (היפוינטנס) ירידה חריגה ברצפי הדופק T1 ו-T2
• Mets ליטיים גרידא מופיעים לעתים קרובות כהיפו-אינטנסיביים ב-T1 וה-hype-אינטנסיביים ב-T2
• ספיגת גדוליניום מוגברת עשויה להיות ברורה גם ברצף מדכא שומן T1+C d/t מוגברת כלי הדם של מוקדים ממאירים במיוחד בניאופלזמות כלי דם אגרסיביות מאוד

השדרה