המוח ואת הכלל של 4 אל פאסו, טקסס.

הכלל של 4 של גזע המוח: שיטה פשוטה להבנת האנטומיה של גזע המוח וגזע המוח
תסמונות עבור הלא נוירולוג.

שלטון 4 וגזע המוח

הכלל של 4 הוא שיטה פשוטה שפותחה כדי לסייע לסטודנטים לנוירולוגיה לזכור את האנטומיה של גזע המוח ובכך את התכונות של תסמונות כלי הדם השונות בגזע המוח. כסטודנטים לרפואה מלמדים אותנו אנטומיה מפורטת של גזע המוח המכילה מספר מבולבל של מבנים עם שמות מוזרים כמו colliculi מעולה, זיתים נחותים, גרעיני עצב גולגוליים שונים וחציון fasciculus האורכי. במציאות כאשר אנו מבצעים בדיקה נוירולוגית אנו בודקים רק מעט מהמבנים הללו. הכלל של 4 מכיר בכך ומתאר רק את החלקים של גזע המוח שאנו בודקים בפועל כשעושים בדיקה נוירולוגית. אספקת הדם של גזע המוח היא כזו שיש ענפים פרמדיאניים וענפים היקפיים ארוכים (עורק המוח הקטן הקדמי (AICA), עורק המוח התחתון האחורי (PICA) ועורק המוח העליון (SCA). בתסמונות המוח המדיאליות (או הפרמדיאניות) וחסימת הענפים ההיקפיים גורמת לתסמונות גזע המוח לרוחב. לעיתים נראות תסמונות גזע המוח לרוחב בחסימת חוליות חד-צדדית. מאמר זה מתאר טכניקה פשוטה המסייעת בהבנת תסמונות כלי הדם בגזע המוח.

כל ניסיון לפשט את הדברים מסתכן בקלקוליהם של מי שאוהבים פרטים ואני מתנצל מראש על האנטומיה בינינו, אבל במשך יותר מ - 15 שנים, הרעיון הפשוט הזה סייע לתלמידים רבים ולתושבים להבין, לעתים קרובות בפעם הראשונה, גזע מוח אנטומיה והסימפטומים הקליניים הקשורים.

ב כלל 4 ישנם 4 כללים:

1. ישנם 4 מבנים בקו האמצעהחל מ M.
2. ישנם מבנים 4 ל צד החל מ S.
3. ישנם 4 עצבים גולגולתיים ב medulla, 4 ב pons ו 4 מעל pons (2 ב המוח התיכון).
4. גרעיני המנוע 4 כי הם בקו האמצע הם אלה המתחלקים שווה לתוך 12 למעט 1 ו 2, כי הוא 3, 4, 6 ו 12 (5, 7, 9 ו 11 נמצאים גזע המוח לרוחב).

אם אתה יכול לזכור את הכללים האלה ולדעת כיצד לבחון את מערכת העצבים, בפרט עצבים גולגולתיים, אז אתה תהיה מסוגל לאבחן תסמונות של כלי הדם במוח בקלות.

איור 1 מראה חתך רוחב של גזע המוח, במקרה זה ברמה של medulla, אבל את המושג 4 לרוחב ו xNUMX מבנים המדיאלי חל גם על pons, רק מבנים xNUMX המדיאלי מתייחסים תסמונות וסקולריות של המוח התיכון.

4 המבנים המדיאליים והגירעון הנלווה הם:

1. אל האני Mמסלול otor (או דלקת קורטיקוספינלית): חולשה לרוחב של הזרוע והרגליים.
2. אל האני Mאדיאלי Lemniscus: contra אובדן לרוחב של רטט ו proprioception בזרוע וברגל.
3. אל האני M(2): אי-עיכוב של העין השסנית כלפי האף והניסטגמוס בעין הנגדית כפי שהיא נראית לרוחב).
4. אל האני Mגרעין otor ועצב: איפס משווע של עצב הגולגולת המושפע (3, 4, 6 או 12).

4 המבנים הצדדיים והגירעון הנלווה הם:

1. אל האני Sמסלולים פינוקראלריים: אטקסיה דו-צדדית של הזרוע והרגליים.
2. אל האני Sמסלול פינותלמי: שינוי חד-צדדי של כאב וטמפרטורה המשפיעים על הזרוע, הרגל ולעתים נדירות.
3. אל האני Sגרעין אנסורי של 5th: שינוי ipsilateral של כאב וטמפרטורה על הפנים בהפצה של עצב גולגולת 5th (גרעין זה הוא מבנה אנכי ארוך המשתרע בהיבט לרוחב של pons למטה לתוך medulla).
4. אל האני Sמסלול סימפטי: תסמונת הורנר ipsilateral, כלומר פטוזיס חלקי ואישון קטן (מיוזה)

מסלולים אלה עוברים לכל אורך גזע המוח וניתן לדמות אותם ל"מרידיאנים באורך "ואילו ניתן לראות את העצבים הגולגולתיים השונים כקבילות רוחב. אם אתה קובע היכן מרידיאנים של קו האורך ומקבילות קו הרוחב מצטלבים אז קבעת את אתר הנגע.

איור 2 מראה את היבט הגחון של גזע המוח.

4 עצבים גולגולתיים ב Medulla האם:

9 Glossopharyngeal: אי-ספיקתית של תחושת הלוע.
10 Vagus: חולשה palatal ipsilateral.
11 אביזר השדרה: חולשה ipsilateral של שרירי הטרפז ו sternocleidomastoid.
12 Hypoglossal: חולשה ipsilateral של הלשון.

12th עצב גולגולתי הוא עצב המנוע בקו האמצע של medulla. למרות 9th, 10th ו 11th עצבים גולגולתיים יש רכיבים המנוע, הם לא מתחלקים באופן שווה לתוך 12 (באמצעות הכלל שלנו) ולכן הם לא עצבים המנוע המדיאלי.

4 עצבים גולגולתיים ב Pons האם:

5 טריגמינלי: שינוי משוואי של כאב, טמפרטורה ומגע קל על הפנים לאחור ככל שני שלישים הקדמי של הקרקפת וחוסך את זווית הלסת.
6 Abducent: חולשה איפסציונית של חטיפה (תנועה לרוחב) של העין.
7 פנים: חולשה בפנים ipsilateral.
8 שמיעה: חירשות איפסילטרית.

6th עצב גולגולתי הוא עצב המנוע של pons.

7th הוא עצב המנוע אבל זה גם נושא נתיבים של טעם, באמצעות הכלל של 4 זה לא מתחלק באופן שווה ב 12 ולכן זה לא עצב המנוע כי הוא קו האמצע. החלק שיווי המשקל של העצב 8th אינו נכלל על מנת לשמור על הרעיון פשוט כדי למנוע בלבול. בחילה והקאות וסחרחורת הם לעתים קרובות יותר נפוץ עם מעורבות של קשרים שיווי המשקל ב medulla לרוחב.

4 עצבים גולגולתיים מעל Pons האם:

4 חוש הריח: לא באמצע המוח.
5 אופטי: לא באמצע המוח.
6 Oculomotor: פגום לקוי, supraduction ו infraduction של עין ipsilateral עם או בלי תלמיד מורחב. העין מתהפכת וקצת למטה.
7 טרוכליר: עין לא יכולה להסתכל למטה כאשר העין מסתכלת לכיוון האף.

3rd ו 4th עצבים גולגולתיים הם עצבים המנוע של המוח התיכון.

כך תסמונת גזע המוח המדיאלי יהיה מורכב 4 מ ' ואת עצב גולגולת המנוע הרלוונטיים, תסמונת גזע המוח לרוחב יהיה מורכב 4 ס ו או העצב הגולגולת ה -9 אם במדולה, או העצב הגולגולת החמישי, ה -11 וה -5 אם בפונס.

מדיום (פרמדיאן)

הבה נניח שהחולה שאתה בוחן חווה שבץ מוחי. אם אתה מוצא סימנים של נוירונים מוטוריים עליונים בזרוע וברגל בצד אחד אתה יודע שהמטופל סובל מתסמונת גזע מוחית מדיאלית מכיוון שהמסלולים המוטוריים הם פרמדיאניים ועוברים ברמה של פורמן מגנום (ביטול פירמידות). המעורבות של הנתיב המוטורי היא מרידיאן האורך. עד כה הנגע יכול להיות בכל מקום בהיבט המדיאלי של גזע המוח, אם כי אם הפנים מושפעות הוא צריך להיות מעל אמצע הפונס, הרמה בה נמצא גרעין העצבים השביעי.

העצב הגולגולת המוטורי - מקבילות הרוחב - מציין אם הנגע נמצא במדולה (12), פונס (6) או מוח אמצעי (3). זכור כי שיתוק עצבי הגולגולת יהיה דו צדדי לצד הנגע והמיפרזיס יהיה ניגודי. אם גם הלמניסקוס המדיאלי מושפע אז תמצאו אובדן קונטרה לרוחב של רטט ופרופריוספציה בזרוע וברגל (אותו צד המושפע מההמיפרזיס) מכיוון שהעמודים האחוריים חוצים גם הם או ממש מעל לרמה של מגנום הפורה. ה- fasciculus האורכי החציוני (MLF) בדרך כלל אינו מושפע כאשר יש hemiparesis שכן ה- MLF נמצא יותר אחורה בגזע המוח.

ניתן להשפיע על ה- MLF בבידוד אוטם לקוני וזה גורם לאופטלמופלגיה פנימית חד-גרעינית, עם כשלון בהדרכה (תנועה לכיוון האף) של העין האפס-צדדית וניסטגמוס העין המוביל כשמסתכל לרוחב לצד הנגדי של הנגע. העין הקונטראלית. אם למטופל הייתה מעורבות של ה- MLF השמאלי, בעת שהתבקש להסתכל שמאלה, תנועות העיניים היו תקינות, אך במבט ימינה העין השמאלית לא תעבור את קו האמצע, בעוד שיהיה ניסטגמוס באזור עין ימין כפי שהיא נראתה ימינה.

איור 3 מראה את התכונות הקליניות של תסמונות המוח של המדיאלי.

סינכרונלים LATERAL BRAINSTEM SYNDROMES

שוב אנו מניחים כי החולה שאתה רואה יש בעיה גזע המוח, ככל הנראה נגע כלי הדם. ה 4 ס או "מרידיאנים באורך" יצביעו על כך שאתם מתמודדים עם בעיה בגזע המוח לרוחב עצבים גולגולתיים או "מקבילות רוחב" יציין אם הבעיה היא במדולה לרוחב או בפונס לרוחב.

אוטם מוחי לרוחב יגרום לאטקסיה דו-צדדית של הזרוע והרגליים כתוצאה ממעורבות Sמסלולים פינוקראלריים, שינוי הנגדי של כאב וטמפרטורה תחושה כתוצאה של מעורבות של Sמסלול פינותלמי, איבוד משווע של כאב ותחושה טמפרטורה המשפיעים על הפנים בתוך התפלגות Sגרעין האנסורי של עצב הטריגמינל (מגע קל עלול להיות מושפע גם ממעורבות המסלול הספינותרמלי ו / או גרעין תחושתי של עצב הטריגמינל). תסמונת הורנר ipsilateral עם פטוזיס חלקי ואישון קטן (מיוזה) היא בגלל מעורבות של Sמסלול ימפתטי. טון הכוח והרפלקסים צריכים להיות נורמליים. עד כה כל מה שעשינו הוא למקם את הבעיה על הצד לרוחב של גזע המוח; על ידי הוספת 3 עצבי גולגולת רלוונטיים medulla או pons אנחנו יכולים למקם את הנגע לאזור זה של המוח.

התחתון 4 עצבים גולגולתיים נמצאים medulla והעצב 12th נמצא קו האמצע כך 9th, 10th ו 11th עצבים יהיה בהיבט צדדי של medulla. כאשר אלה מושפעים, התוצאה היא dysarthria ו dysphagia עם פגיעה ipsilateral של רפלקס gag וחך ימשוך לצד ההפוך; מדי פעם יש חולשה של טרפז ipsilateral ו / או שריר sternocleidomastast. זוהי תסמונת medullary לרוחב בדרך כלל הנובעות חסימה של העורקים השוליים או האחורי האחורי ciberbellar.

עצבי הגולגולת 4 ב pons הם: 5th, 6th, 7th ו 8th. העצב 6th הוא העצב המוטורי של קו האמצע, 5th, 7th ו- 8th נמצאים בהיבט הצדדי של pons, וכאשר אלה מושפעים תהיה חולשה בפנים ipsilateral, חולשה של mips ipsilateral ושרירי pterygoid (השרירים הפתוחים ולסגור את הפה) ולפעמים חירשות איפסילטרית. גידול כמו נוירומה אקוסטית בזווית cerebello-pontine יוביל לחרישות איפסילטרית, חולשה בפנים וירידה בתחושת הפנים; ייתכן גם שיש אטקסיה הגפיים ipsilateral אם זה דוחס המוח הקטן או גזע המוח. בדרך האוהדת הוא בדרך כלל עמוק מדי כדי להיות מושפע.

אם יש סימנים של תסמונת גזע המוח (הפרדיאנית) והפרדיאנית (הפרדיאנית), אזי יש לשקול בעיה בעורק baseline, סְפִיגָה.

לסיכום, אם אפשר לזכור כי ישנם מסלולים 4 ב קו האמצע מתחיל עם האות M, נתיבי 4 בהיבט לרוחב של גזע המוח החל עם האות S, התחתון 4 עצבי גולגולתי נמצאים medulla, באמצע 4 גולגולתי עצבים בתוך pons ואת הראשון 4 גולגולת העצבים מעל pons עם 3rd ו 4th ב המוח התיכון, וכי העצבים המנוע 4 כי הם קו האמצע הם 4 כי מתחלקים שווה לתוך 12 למעט 1 ו 2, כי הוא 3 , 4, 6 ו 12, אז זה יהיה אפשרי לאבחן תסמונות של כלי הדם במוח עם דיוק מדויק.

P. GATES

בית החולים ג 'ילונג, Barwon בריאות, ג' ילונג, ויקטוריה, אוסטרליה

ביבליוגרפיה

1 פרק 7. נוירולוגיה. בתוך: ויליאמס PL, וורוויק R, דייסון M, בניסטר LH, עורכים. האנטומיה של גריי, מהדורה 37. אדינבורו: צ'רצ'יל ליווינגסטון; 1989; 860 1243.