כאבים פאזטוגניים, כאבי ראש, כאב נוירופתי ואוסטיאוארתריטיס

אל פאסו, טקסס. כירופרקטור ד"ר אלכסנדר חימנז בוחן מצבים שונים שעלולים לגרום לכאב כרוני. אלו כוללים:

• אוסטאוארתריטיס
• כאב פאזטוגני
• כאב נוירופטי
• כאבי ראש

תַקצִיר

דלקת פרקים כאב הוא תופעה מורכבת הכוללת עיבוד נוירופיזיולוגי מורכב בכל הרמות של מסלול הכאב. אפשרויות הטיפול הזמינות להקלה על כאבי מפרקים מוגבלות למדי, ורוב חולי דלקת פרקים מדווחים על הקלה צנועה בכאבים בטיפולים הנוכחיים. הבנה טובה יותר של המנגנונים העצביים האחראים לכאבי שרירים ושלד וזיהוי מטרות חדשות יסייעו בפיתוח טיפולים תרופתיים עתידיים. מאמר זה סוקר כמה מהמחקרים העדכניים ביותר על גורמים התורמים לכאבי מפרקים ומכסה אזורים כגון קנבינואידים, קולטנים המופעלים על ידי פרוטאינז, תעלות נתרן, ציטוקינים וערוצים פוטנציאליים לקולטן חולף. נידונה גם ההשערה העולה שלדלקת מפרקים ניוונית עשויה להיות מרכיב נוירופטי.

מבוא

ארגון הבריאות העולמי מדרג את הפרעות שריר-שלד כגורם הנפוץ ביותר של מוגבלות בעולם המודרני, ומשפיע על אחד מכל שלושה מבוגרים [1]. עוד יותר מדאיג הוא כי שכיחות של מחלות אלה עולה בעוד הידע שלנו על הסיבות הבסיסית שלהם הוא די בסיסי.

איור 1 סכימה הממחישה כמה מהמטרות המווסתות כאבי מפרקים. נוירומודולטורים יכולים להשתחרר מסופי עצב, כמו גם מתאי פיטום ומקרופאגים כדי לשנות את הרגישות המכאנית האפרנטית. אנדובונילואידים, חומצה וחום מזיק יכולים להפעיל תעלות יונים מסוג ונילואיד מסוג 1 (TRPV1) חולף, המובילים לשחרור החומר האלגוגני P (SP), אשר נקשר לאחר מכן לקולטני נוירוקינין-1 (NK1). פרוטאזות יכולות לבקע ולעורר קולטנים המופעלים על ידי פרוטאז (PAR). עד כה, הוכח כי PAR2 ו-PAR4 גורמים לרגישות לאפרנטים ראשוניים משותפים. האננדאמיד האנדוקנבינואיד (AE) מיוצר לפי דרישה ומסונתז מ-N-arachidonoyl phosphatidylethanolamine (NAPE) תחת הפעולה האנזימטית של פוספוליפאז. לאחר מכן חלק מ-AE נקשר לקולטני קנבינואיד-1 (CB1) מה שמוביל לחוסר רגישות נוירוני. AE לא קשור נקלט במהירות על ידי טרנספורטר קרום אננדמיד (AMT) לפני פירוק על ידי חומצת שומן אמיד הידרולאז (FAAH) לאתנולמין (Et) וחומצה ארכידונית (AA). הציטוקינים tumor necrosis factor-?(TNF-?), interleukin-6 (IL-6) ו-interleukin1-beta (IL-1?) יכולים להיקשר לקולטנים המתאימים שלהם כדי לשפר את העברת הכאב. לבסוף, תעלות נתרן עמידות לטטרודוטוקסין (Nav1.8) מעורבות ברגישות נוירונית.

המטופלים כמהים שלהם כאב כרוני להיעלם; עם זאת, משככי כאבים שנרשמו כיום אינם יעילים במידה רבה והם מלווים במגוון רחב של תופעות לוואי לא רצויות. ככזה, מיליוני אנשים ברחבי העולם סובלים מההשפעות המתישות של כאבי פרקים, שאין להם טיפול מספק [2].

ליותר מ-100 צורות שונות של דלקת פרקים יש דלקת מפרקים ניוונית (OA) הנפוצה ביותר. OA היא מחלת מפרקים ניוונית בהדרגה הגורמת לכאב כרוני ואובדן תפקוד. בדרך כלל, OA הוא חוסר היכולת של המפרק לתקן נזקים ביעילות בתגובה לכוחות מוגזמים המופעלים עליו. הגורמים הביולוגיים והפסיכו-סוציאליים המרכיבים כאב OA כרוני אינם מובנים היטב, אם כי מחקר מתמשך מגלה את האופי המורכב של תסמיני המחלה [2]. הטיפולים הקיימים כיום, כגון תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), מספקות הקלה סימפטומטית מסוימת, מפחיתה את הכאב לפרקי זמן קצרים, אך אינן מקלות על הכאב לאורך חיי המטופל. יתר על כן, לא ניתן ליטול תרופות NSAID במינון גבוה שוב ושוב במשך שנים רבות, מכיוון שהדבר עלול להוביל לרעלת כליות ולדימום במערכת העיכול.

באופן מסורתי, מחקר דלקת פרקים התמקד בעיקר בסחוס המפרקי כמטרה עיקרית לפיתוח טיפולי של תרופות OA חדשניות לשינוי מחלה. מיקוד כונדרוגני זה שופך אור חדש על הגורמים הביוכימיים והביומכניים המורכבים המשפיעים על התנהגות כונדרוציטים במפרקים חולים. עם זאת, מכיוון שהסחוס המפרקי הוא מפרצת ואוסקולרי, לא סביר שרקמה זו תהיה המקור לכאבי OA. עובדה זו, יחד עם הממצאים שאין קורלציה בין הנזק של סחוס מפרקי וכאב בחולי OA [3,4] או מודלים פרה-קליניים של OA [5], גרמו לשינוי במיקוד לפיתוח תרופות לשליטה יעילה בכאב. . מאמר זה יסקור את הממצאים העדכניים ביותר בחקר כאבי מפרקים וידגיש כמה מהמטרות המתפתחות שעשויות להיות העתיד של ניהול כאבי פרקים (מסוכמים באיור 1)

ציטוקינים

הפעולות של ציטוקינים שונים במחקרי נוירופיזיולוגיה מפרקים הופיעו באופן די בולט לאחרונה. Interleukin-6 (IL-6), למשל, הוא ציטוקין הנקשר בדרך כלל לקולטן IL-6 הקשור לממברנה (IL-6R). IL-6 יכול גם לאותת על ידי קישור ל-IL-6R מסיס (SIL-6R) כדי לייצר קומפלקס IL-6/sIL-6R. קומפלקס IL-6/sIL-6R זה נקשר לאחר מכן ליחידת משנה של גליקופרוטאין טרנסממברנית 130(gp130), ובכך מאפשר ל-IL-6 לאותת בתאים שאינם מבטאים באופן קונסטרוקטיבי IL-6R הקשור לממברנה [25,26]. IL-6 ו-SIL-6R הם שחקנים מרכזיים בדלקת מערכתית ודלקת פרקים, מכיוון שנמצאה וויסות יתר של שניהם בסרום ובנוזל הסינוביאלי של חולי RA. [27,29]. לאחרונה, Vazquez וחב' הבחינו כי מתן משותף של IL-6/sIL-6R בברכיים של חולדה גרם לכאב מעורר דלקת, כפי שנחשף על ידי עלייה בתגובה של נוירוני קרן עמוד השדרה לגירוי מכני של הברך וחלקים אחרים. של הגפה האחורית [30]. עוררות יתר של נוירוני עמוד השדרה נראתה גם כאשר IL-6/sIL-6R הוחל באופן מקומי על חוט השדרה. יישום בעמוד השדרה של gp130 מסיס (שינקה קומפלקסים של IL-6/sIL-6R, ובכך הפחית את העברת אותות) עיכב רגישות מרכזית הנגרמת על ידי IL-6/sIL-6R. עם זאת, יישום חריף של gp130 מסיס לבדו לא הפחית את התגובות הנוירונאליות לדלקת מפרקים שכבר הוקמה.

תעלות פוטנציאל הקולטן החולף (TRP) הן תעלות קטיון לא סלקטיביות הפועלות כמשלבות של תהליכים פיזיולוגיים ופתופיזיולוגיים שונים. בנוסף לתרמוסנסציה, כימוסנסציה ומכאנוסנסציה, ערוצי TRP מעורבים באפנון של כאב ודלקת. לדוגמה, תעלות יונים מסוג TRP vanilloid-1 (TRPV1) הוכחו כתורמות לכאבים דלקתיים במפרקים מכיוון שלא ניתן היה להעלות היפראלגיה תרמית בעכברים מונו-ארתריטיים מסוג TRPV1 [31]. באופן דומה, תעלות יון TRP ankyrin-1 (TRPA1) מעורבות ברגישות יתר של מכנו מפרקים, מכיוון שחסימה של הקולטן עם אנטגוניסטים סלקטיביים הפחיתה כאב מכני בדלקת המודל האדג'ובנטי המלא של Freunds [32,33]. עדות נוספת לכך ש-TRPV1 עשוי להיות מעורב בהעברה עצבית של כאבי OA מגיעות ממחקרים שבהם ביטוי TRPV1 עצבי מוגבר במודל הנתרן מונויודואצטט של OA [34]. בנוסף, מתן מערכתי של האנטגוניסט TRPV1 A-889425 הפחית את הפעילות המתעוררת והספונטנית של טווח דינמי רחב עמוד השדרה ונוירונים ספציפיים ל-Nociception במודל המונויודואצטט [35]. נתונים אלו מצביעים על כך שאנדובונילואידים יכולים להיות מעורבים בתהליכי רגישות מרכזיים הקשורים לכאב OA.

כיום ידוע שיש לפחות ארבעה פולימורפיזם בגן המקודד ל-TRPV1, מה שמוביל לשינוי במבנה של תעלת היונים ולפגיעה בתפקוד. פולימורפיזם אחד (rs8065080) משנה את הרגישות של TRPV1 לקפסאיצין, ואנשים הנושאים את הפולימורפיזם הזה פחות רגישים להיפראלגזיה תרמית [36]. מחקר שנערך לאחרונה בדק האם חולי OA עם פולימורפיזם rs8065080 חוו שינוי בתפיסת הכאב בהתבסס על אנומליה גנטית זו. צוות המחקר מצא כי מטופלים עם OA ברך אסימפטומטי היו בעלי סיכוי גבוה יותר לשאת את הגן rs8065080 מאשר מטופלים עם מפרקים כואבים [37]. תצפית זו מצביעה על כך שחולי OA עם תפקוד תקין; לערוצים TRPV1 יש סיכון מוגבר לכאבי פרקים ומאשר מחדש את המעורבות הפוטנציאלית של TRPV1 בתפיסת כאב OA.

סיכום

בעוד שהמשוכה לטיפול בכאב בדלקת פרקים נותרה בעינה, קפיצות גדולות נעשות בהבנתנו את התהליכים הנוירופיזיולוגיים האחראים ליצירת כאבי מפרקים. מטרות חדשות מתגלות ללא הרף, בעוד המנגנונים מאחורי המסלולים המוכרים מוגדרים ומשכללים. סביר להניח שהכוונה לקולטן או תעלת יונים ספציפית אחת תהיה הפתרון לנורמליזציה של כאבי מפרקים, אלא מצוינת גישה של פוליפארמה שבה משתמשים במתווכים שונים בשילוב בשלבים ספציפיים של המחלה. פירוק המעגלים הפונקציונליים בכל רמה של מסלול הכאב ישפר גם את הידע שלנו על האופן שבו כאב מפרקים נוצר. לדוגמה, זיהוי המתווכים ההיקפיים של כאבי מפרקים יאפשר לנו לשלוט על נוסיספציה בתוך המפרק וככל הנראה להימנע מתופעות הלוואי המרכזיות של תרופות תרופתיות הניתנות באופן מערכתי.

כאב פאצטוגני

תסמונת FACET וכאב FACETOGENIC

• תסמונת פנים הינה הפרעה מפרקית הקשורה למפרקי הפן המותניים ולעצבובות שלהם ומייצרת כאב פןטוגני מקומי ומקרין כאחד.
• סיבוב, הרחבה או כיפוף מוגזמים של עמוד השדרה (שימוש יתר חוזר ונשנה) עלולים לגרום לשינויים ניווניים בסחוס המפרק. בנוסף, זה עשוי לכלול שינויים ניווניים במבנים אחרים, כולל הדיסק הבין חולייתי.

תסמונת פאסיבית צווארית וכאב פקטוגני

• כאבי צוואר צירים (לעיתים רחוקות מקרינים מעבר לכתפיים), השכיחים ביותר באופן חד צדדי.
• כאב עם ו / או הגבלה של סיבוב וסיבוב
• רכות על מישוש
• מקרין כאבים פתסטוגניים באופן מקומי או בכתפיים או בגב עליון, ולעתים נדירות מקרינים בחזית או בזרוע או באצבעות כמו דיסק הבזק.

סינדרום פן גומי וכאב FACETOGENIC

• כאב או רגישות בגב התחתון.
• רכות מקומית / נוקשות לצד עמוד השדרה בגב התחתון.
• כאב, נוקשות או קושי בתנועות מסוימות (כגון עמידה ישרה או קימה מכיסא.
• כאב על hyperextension
• כאב מופנה ממפרקי הצד המותני העליונים יכולים להשתרע אל תוך האגף, הירך והירך הצדדית העליונה.
• כאב מופנה ממפרקי הצד המותני התחתון יכול לחדור עמוק לתוך הירך, לרוחב ו/או לאחור.
• מפרקי פן L4-L5 ו-L5-S1 יכולים להתייחס לכאב המתפשט לתוך הרגל הצידית הדיסטלית, ובמקרים נדירים, לכף הרגל

רפואה המבוססת על עדות

רפואת כאבים התערבות המבוססת על ראיות על פי אבחנות קליניות

12. כאב שמקורו מן המותניים

תַקצִיר

למרות שקיומו של תסמונת פן הוטל בספק זה מכבר, כיום הוא מקובל כישות קלינית. בהתאם לקריטריונים האבחוניים, המפרקים הזיגופופיזיים מהווים בין 5% ל -15% מהמקרים של כאבי גב תחתון כרוניים וציריים. לרוב, כאב פן נובע ממתח חוזר ו/או מטראומה מצטברת ברמה נמוכה, המוביל לדלקת ומתיחה של הקפסולה המפרק. התלונה השכיחה ביותר היא כאבי גב תחתון ציריים עם כאבים מוזכרים באזור האגף, הירך והירך. אין ממצאי בדיקה גופנית פתוגנומוניים לאבחנה. האינדיקטור החזק ביותר לכאב פן מותני הוא הפחתת כאב לאחר בלוקים של הרדמה של ה-rami mediales (ענפים מדיאליים) של ה-rami dorsals המעצבבים את מפרקי ה-fact. מכיוון שעלולות להתרחש תוצאות חיוביות שגויות ואולי גם שליליות שגויות, יש לפרש את התוצאות בזהירות. בחולים עם כאבי מפרקים זיגאפופיזיים שאושרו בהזרקה, ניתן לבצע התערבויות פרוצדורליות בהקשר של משטר טיפול רב-תחומי, מולטי-מודאלי הכולל טיפול תרופתי, פיזיותרפיה ופעילות גופנית סדירה, ובמידת הצורך פסיכותרפיה. נכון להיום, תקן הזהב לטיפול בכאב פנים הוא טיפול בתדר רדיו (1 B+). העדויות התומכות בקורטיקוסטרואידים תוך מפרקיים מוגבלות; לפיכך, יש לשמור זאת עבור אלה שאינם מגיבים לטיפול בתדרי רדיו (2 B1).

כאב צדטוגני הנובע ממפרקי הפן המותני הוא גורם שכיח לכאבי גב תחתון באוכלוסייה הבוגרת. גולדווייט היה הראשון שתיאר את התסמונת בשנת 1911, ולגורמלי מיוחס בדרך כלל את טבעת המונח "תסמונת פנים" בשנת 1933. כאב פן מוגדר ככאב הנובע מכל מבנה שהוא חלק ממפרקי הפן, כולל הקפסולה הסיבית. , קרום סינוביאלי, סחוס היאליני ועצם.35

נפוץ יותר, היא תוצאה של מתח חוזר ו/או טראומה מצטברת ברמה נמוכה. זה מוביל לדלקת, שעלולה לגרום למפרק הפנים להתמלא בנוזל ולהתנפח, וכתוצאה מכך למתיחה של הקפסולה המפרק וליצירת כאבים לאחר מכן.27 שינויים דלקתיים סביב המפרק החיצוני יכולים גם לעצב את עצב השדרה באמצעות הצטברות פורמיאלית, וכתוצאה מכך נשית. בנוסף, Igarashi et al.28 מצא כי ציטוקינים דלקתיים ששוחררו דרך הקפסולה המשותפת של הגחון בחולים עם ניוון משותף של זיגאופיפיסיאל עשויים להיות אחראים חלקית לתסמינים נוירופאתיים אצל אנשים עם היצרות בעמוד השדרה. גורמים מתפתחים לכאב במפרק הזיגאופיזיאלי כוללים spondylolisthesis / lysis, מחלת דיסק ניוונית וגיל מתקדם. 5

IC בדיקות נוספות

שיעור השכיחות של שינויים פתולוגיים במפרקי הפנים בבדיקה רדיולוגית תלוי בגיל הממוצע של הנבדקים, בטכניקה הרדיולוגית בה משתמשים ובהגדרת חריגה. המפרקים פנים ניוונית ניתן דמיינו הטובה ביותר באמצעות בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT). 49

כאב נוירופתי

• הכאב יזם או נגרם על ידי פגיעה ראשונית או תפקוד לקוי במערכת העצבים הסומטו-סנסורית.
• כאב נוירופטי הוא בדרך כלל כרוני, קשה לטיפול, ולעתים קרובות עמיד לטיפול סטנדרטי במשככי כאבים.

תַקצִיר

כאב נוירופתי נגרם כתוצאה מנגע או מחלה של המערכת הסומטו-סנסורית, כולל סיבים היקפיים (סיבי A?, A? ו-C) ונוירונים מרכזיים, ומשפיע על 7-10% מהאוכלוסייה הכללית. תוארו גורמים מרובים לכאב נוירופתי. שכיחותו צפויה לעלות עקב הזדקנות האוכלוסייה העולמית, סוכרת מוגברת ושיפור ההישרדות מסרטן לאחר כימותרפיה. ואכן, חוסר איזון בין איתות סומטו-סנסורי מעורר ומעכב, שינויים בתעלות יונים ושונות באופן מווסת מסרי הכאב במערכת העצבים המרכזית, כולם היו מעורבים בכאב נוירופתי. יתר על כן, נראה כי הנטל של כאב נוירופתי כרוני קשור למורכבות של תסמינים נוירופתיים, תוצאות גרועות והחלטות טיפול קשות. חשוב לציין, איכות החיים נפגעת בחולים עם כאב נוירופטי עקב רישום תרופות מוגבר וביקורים אצל נותני שירותי בריאות והתחלואה מהכאב עצמו ומהמחלה המסיתה. למרות האתגרים, התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של כאב נוירופתי מדרבן פיתוח של תהליכי אבחון חדשים והתערבויות מותאמות אישית, המדגישים את הצורך בגישה רב-תחומית לניהול כאב נוירופתי.

פתוגנזה של כאב נוירופאתי

• מכונות פריפריאליות

• לאחר נגע עצבי היקפי, נוירונים הופכים רגישים יותר ומפתחים ריגוש חריג ורגישות מוגברת לגירוי.
• זה ידוע בשם ... רגישות היקפי!

• מנגנונים מרכזיים

• כתוצאה מפעילות ספונטנית מתמשכת בפריפריה, נוירונים מפתחים פעילות רקע מוגברת, שדות קליטה מוגדלים ותגובות מוגברות לדחפים אפרנטיים, כולל גירויי מישוש נורמליים.
  זה ידוע בשם ... רגישות מרכזית!

כאב נוירופתי כרוני שכיח יותר בנשים (8% לעומת 5.7% בגברים) ובמטופלים מעל גיל 50 (8.9% לעומת 5.6% באלו מתחת לגיל 49), ובדרך כלל משפיע על הגב התחתון והגפיים התחתונות , צוואר וגפיים עליונות24. רדיקולופתיה כואבת במותניים וצוואר הרחם הם כנראה הגורם השכיח ביותר לכאב נוירופתי כרוני. בהתאם לנתונים אלו, סקר של יותר מ-12,000 חולים עם כאב כרוני עם סוגי כאב נוציספטיבי וגם נוירופתי, שהופנה למומחי כאב בגרמניה, גילה כי 40% מכלל החולים חוו לפחות כמה מאפיינים של כאב נוירופתי (כגון תחושות צריבה, חוסר תחושה ועקצוץ); חולים עם כאבי גב כרוניים ורדיקולופתיה נפגעו במיוחד25.

התרומה של נוירופיזיולוגיה קלינית להבנת מנגנוני כאב ראש מסוג המתח.

תַקצִיר

עד כה, מחקרים נוירו-פיזיולוגיים קליניים על כאב ראש מסוג מתח (TTH) נערכו עם שתי מטרות עיקריות: (1) לקבוע אם כמה פרמטרים נוירופיזיולוגיים עשויים לשמש כסמנים של TTH, ו-(2) לחקור את הפיזיופאתולוגיה של TTH. לגבי הנקודה הראשונה, התוצאות הנוכחיות מאכזבות מכיוון שכמה חריגות שנמצאו בחולי TTH עשויות להופיע לעתים קרובות גם אצל מיגרנות. מצד שני, נוירופיזיולוגיה קלינית מילאה תפקיד חשוב בוויכוח על הפתוגנזה של TTH. מחקרים על דיכוי חוץ של התכווצות שריר הטמפורליס גילו חוסר תפקוד של התעוררות גזע המוח ושליטה על-מגמתית. מסקנה דומה הושגה באמצעות רפלקסים trigeminocervical, אשר החריגות שלהם ב-TTH הצביעו על פעילות מעכבת מופחתת של אינטרנוורונים של גזע המוח, המשקפת מנגנוני בקרת כאב אנדוגניים חריגים. באופן מעניין, נראה שהחריגה בריגוש העצבי ב-TTH היא תופעה כללית, שאינה מוגבלת למחוזות הגולגולת. מנגנונים פגומים דמויי DNIC אכן הוכחו גם במחוזות סומטיים על ידי מחקרי רפלקס כפיפה נוציספטיבי. למרבה הצער, רוב המחקרים הנוירופיזיולוגיים על TTH פגומים בפגמים מתודולוגיים חמורים, אשר יש להימנע מהם במחקר עתידי כדי להבהיר טוב יותר את מנגנוני ה-TTH.

הפניות:

נוירופיזיולוגיה של כאבי מפרקים. מקדוגל¹ לינטון פ.

www.researchgate.net/publication/232231610_Neurophysiology_of_Arthritis_Pain

הכאב שמקורו במפרקי היבט המותני. Van Kleef M¹, Vanelderen P, Cohen SP, Lataster A, Van Zundert J, Mekhail N.

כאב נוירופטילואנה קולוקה,¹טיילור לודמן,¹דידייה בוהאסירה,²ראלף ברון,³אנתוני ה. דיקנסון,⁴דוד ירניצקי,⁵רוי פרימן,⁶אנדריאה טרוני,⁷נדין אטאל, ננה ב. פינרוף,⁹כריסטופר אקלסטון,^10,11Eija Kalso,¹²דוד ל. בנט,¹³רוברט ה. דבורקין,¹⁴ו סריניבאסה נ. ראג'ה¹⁵

התרומה של נוירופיזיולוגיה קלינית להבנת מנגנוני כאב ראש מסוג המתח. רוסי P1, Vollono C, ולריאני M, Sandrini G.